Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей: симптомы и лечение стенозуючего ларинготраха

Острый ларинготрахеит у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Острый ларинготрахеит – острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи. Вовлечение в воспалительный процесс голосовых складок ведет к нарушению дыхания и голосообразования.
Для обозначения данной патологии используют разные термины. Наиболее популярны из них три:
– острый ларинготрахеит;
– подскладковый ларингит (ложный круп);
– гриппозный стенозирующий ларинготрахеобронхит.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острый ларинготрахеит у детей
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J04.0 Острый ларингит
J04.2 Острый ларинготрахеит
J05.1 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит
J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп)

Дата разработки протокола: апрель 2013 год.
Категория пациентов: дети с диагнозом «Острый ларинготрахеит».
Пользователи протокола: ЛОР-врачи, ВОП.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По времени развития различают следующие стенозы:
– острые;
– подострые;
– хронические.

По этиологии выделяют следующие группы:
– воспалительные процессы (подскладочный ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, рожистое воспаление);
– острые инфекционные заболевания (гриппозный стенозирующий ларинготрахеобронхит, стенозы гортани при дифтерии, кори, скарлатине и других инфекциях);
– травмы гортани: бытовые, хирургические, инородные тела, ожоги (химические, термические, лучевые, электрические);
– аллергический отек гортани (изолированный) или сочетание ангионевротического отека Квинке с отеком лица и шеи);
– внегортанные процесы и другие.

По общепринятой классификации В.Ф.Ундрица выделяют 4 стадии острого стеноза гортани гортани:
I – компенсации;
II – неполной компенсации;
III – декомпенсации;
IV – терминальная (асфиксия).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1. Непрямая ларингоскопия

Дополнительные:
1. Прямая ларингоскопия при необходимости
2. Фиброларингоскопия
3. Рентгенография грудной клетки с целью исключения бронхопневмонии

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
– сухой, грубый «лающий» кашель, охриплость и осиплость голоса, иногда афония.

Физикальное обследование:
– стенотическое дыхание – затруднение и удлинение вдоха (инспираторная одышка) с западением яремных областей, грудины, межреберий.

При внешнем осмотре необходимо установить стадию стеноза:
I. Участие в акте дыхание крыльев носа, вспомогательной мускулатуры, дыхание глубокое, не реже обычного;
II. Дыхание учащено, ребенок беспокоен, бледен, цианоз ногтевых фаланг;
III. Прерывистое дыхание, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, землянистый цвет лица, холодный пот, цианоз носогубного треугольника;
IV. Растройство сердечно-сосудистой деятельности, падение артериального давления, остановка дыхания (асфиксия).

Лабораторные исследования:
– общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ;
– биохимический анализ – ацидоз.

Инструментальные исследования:
– непрямая ларингоскопия, фиброларинготрахеоскопия, прямая ларингоскопия (под вв анестезии) – отек слизистой гортани, ограничение подвижности надгортанника, в зависимости от формы ларингита инфильтрация и гиперплазия слизистой надгортанника, истинных голосовых складок или подскладочного пространства.

Показания для консультации специалистов:
– инфекциониста;
– педиатра;
– пульмонолога.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Диагноз Симптомы
Ложный вирусный круп – «Лающий» кашель
– Осиплый голос
– Дыхательная недостаточность
– Развивается в результате инфекции верхних дыхательных путей
Заглоточный абсцесс – Отек мягких тканей
– Затрудненное глотание
– Лихорадка
– Развитие в течении нескольких дней с постепенным ухудшением состояния
Дифтерия (истинный круп) – Симптом «бычьей шеи» вследствие увеличения шейных лимфоузлов и отека
– Гиперемия зева
– Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки
– Выделения из носа с примесью крови
– Вакцинация АКДС не проводилась
Аспирация инородного тела – Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей
– Дыхательная недостаточность
– Локализованное ослабление дыхания или свистящие хрипы

Лечение

Цели лечения:
– восстановление дыхания и голоса.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
– режим – постельный;
– диета – щадящая;
– ограничение голосовой нагрузки, при этом шёпотная речь запрещена;
– эмоциональный и психический покой;
– щелочное питье.
Традиционная симптоматическая терапия состоит из ингаляционной терапии с помощью парового ингалятора в кабинете у врача или в отделении неотложной терапии.

Медикаментозное лечение
В экстренном порядке проводят противоотёчную и десенсибилизирующую терапию.
Показаны массивная дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание, коррекция водно – солевого обмена, внутривенная антибактериальная терапия.
– Стероидные гормоны при ведении больных с острым стенозом 1 и 2 степени при отсутствии выраженных клинических проявлений. (преднизолон , дексаметазон);
– Антигистаминные препараты – супрастин, тавегил, димедрол в/м, в/в.;
– Антибиотики: Цефалоспорины, Аминопеницилины в/в или в/м., Макролиды;
– Противовирусные препараты (ацикловир);
– Лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифилин);
– Антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, ретинол + витамин Е, мельдоний);
– Комплекс витаминов группы В (поливитамин), глюкозамин в порошках (10-20 дней);
– При выраженном стенозе назначают нейролептики (диазепам (0,1 мл/год жизни ребенка) в/м, в/в.);
– Укрепляющие сосудистую стенку (Аскорбиновая кислота, препараты кальция);
– Местное лечение – Вливание в гортань – масло периковое, оливковое, эмульсию гидрокортизона , трипсин + химотрипсин;
– Муколитики – (амброксол и т.д.);
– Дезинтоксикационная терапия;
– Дегидротационная терапия;
– Анальгетики – метамизол натрия, кетопрофен в/м.

Читайте также:  Чем лечить влажный кашель у ребёнка: механизм его возникновения, лечение влажного кашля и методы профилактики

Другие виды лечения
Пациентам показаны физиотерапевтические процедуры:
– ингаляции увлажненного кислорода;
– трипсин + химотрипсин;
– электрофорез 1% калия йодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань;
– терапевтический лазер, микроволны, фонофорез,в том числе эндоларингеально и др.
Прохладный, влажный воздух является благоприятным: при такой погоде ребенка следует выводить на улицу.

Хирургическое вмешательство – трахеотомия при стенозе гортани и трахеи II–III степени.

Профилактические мероприятия
Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, соблюдении голосового режима.

Дальнейшее ведение:
При исчезновении вышеуказанных клинических признаков – выписка из стационара.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
– восстановление дыхательной и голосовой функции;
– купирование одышки, кашля.

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) – воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза гортани за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц.

Клиническая картина стенозирующего ларинготрахеита характеризуется триадой симптомов – «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторным стридором. Характер лечебно-тактических мероприятий определяется клинико-морфологической формой ОСЛТ: отечной, инфильтративной и обтурационной. Отечная форма возникает в остром периоде респираторной инфекции (чаще парагрипп), редко сопровождается явлениями интоксикации, характеризуется быстрым нарастанием и усилением признаков стеноза. При инфильтративной форме воспаление имеет вирусно-бактериальную этиологию с умеренно выраженной интоксикацией, стеноз развивается на 2-3 сутки от начала заболевания, медленно прогрессируя до III-IV степени. Обтурационная форма представляет собой нисходящий бактериальный процесс, протекающий по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов. К обтурационной форме также относится истинный, или дифтерийный круп.

Степени тяжести стеноза гортани:

I степень (компенсации) – состояние ребенка средней тяжести. Отмечаются осиплость голоса и грубый «лающий» кашель. Отсутствие признаков ДН в покое, при беспокойстве периодически возникает инспираторная одышка без участия вспомогательной мускулатуры, небольшой цианоз вокруг рта. ЧСС выше возрастной нормы на 5-10%.

II степень (cубкомпенсации) – состояние тяжелое, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, наличие признаков ДН в покое (участие в дыхании вспомогательных и резервных мышц). ЧСС превышает норму на 10-15%.

III степень (декомпенсации) состояние очень тяжелое, кожа бледная, акроцианоз. К признакам дыхательной недостаточности II ст. присоединяются симптомы недостаточности кровообращения, ЧСС выше нормы более чем на 15%, парадоксальный пульс; со стороны нервной системы – возбуждение или заторможенность.

IV степень (асфиксия): состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, развивается гипоксическая кома, нарастают нарушения витальных функций с последующей остановкой дыхания и сердца.

Неотложная помощь при I степень стеноза:

  • обеспечить доступ свежего прохладного воздуха, дать ребенку теплое щелочное питье;
  • отвлекающие процедуры: горячая ножная или ручная ванна (при отсутствии высокой температуры тела);
  • интраназальное введение 0,05% р-ра нафазолина 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл.
  • При отечной форме ОСЛТ:

Дозированные аэрозоли b2-агонистов (сальбутамола, фенотерола, беродуала (фенотерола+ипратропия бромида) – 1-2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер.

  • При аллергической природе заболевания ввести 2,5% р-р прометазина (пипольфена) – 0,1–0,15 мл/год в/мышечно;
  • при беспокойстве ребенка ввести: 0,5% р-р диазепама (седуксена) 0,05 мл/кг в/мышечно.

Госпитализация в инфекционное отделение.

Неотложная помощь при II степени стеноза:

  • оксигенотерапия;
  • интраназальное введение р-ра нафазолина;
  • ввести 3% р-р преднизолона 2-3 мг/кг в/мышечно, в/венно (или 0,4% р-р дексаметазона 0,6 мг/кг в/мышечно, в/венно);
  • при беспокойстве – ввести 0,5% р-р диазепама (седуксена) 0,05 мл/кг в/мышечно.

Госпитализация в ОИТР инфекционного стационара.

Неотложная помощь при III – IV степени стеноза:

  • оксигенотерапия;
  • ввести 3% р-р преднизолона 5 –7 мг/кг или 0,4% р-ра дексаметазона 0,7 мг/кг в/венно, в/мышечно;
  • при IV степени стеноза – интубация трахеи (при невозможности ее выполнения – коникотомия).

Экстренная госпитализация (при транспортировке – готовность к экстренной интубации трахеи, обеспечение проведения ИВЛ, инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений) в реанимационное отделение ближайшего стационара.

Витамин D и здоровье детей

Основные дифференциальные показатели у детей

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Царькова Софья Анатольевна

Цель работы актуализация вопросов диагностики и лечения острого стенозирующего ларинготрахеита ( крупа ) у детей . Представлены данные по сравнительной терапевтической эффективности и безопасности препаратов небулизированного будесонида для купирования симптомов крупа у детей .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Царькова Софья Анатольевна

Acute stenosing laryngotracheitis in children

Objective: to update the diagnosis and treatment of acute stenosing laryngotracheitis ( croup ) in children . The paper presents data on the comparative therapeutic efficiency and safety of nebulized budesonide for the relief of croup symptoms in children .

Читайте также:  Как полоскать горло хлорофиллиптом: как разводить спиртовой раствор, нюансы его действия и применения

Текст научной работы на тему «Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей»

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург

Acute stenosing laryngotracheitis in children

Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia, Yekaterinburg

Цель работы — актуализация вопросов диагностики и лечения острого стенозирующего ларинготрахеита (крупа) у детей. Представлены данные по сравнительной терапевтической эффективности и безопасности препаратов небулизированного будесонида для купирования симптомов крупа у детей.

Ключевые слова: дети, круп, будесонид, небулайзеры.

Objective: to update the diagnosis and treatment of acute stenosing laryngotracheitis (croup) in children. The paper presents data on the comparative therapeutic efficiency and safety of nebulized budesonide for the relief of croup symptoms in children.

Key words: children, croup, budesonide, nebulizers.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (круп) у детей в возрасте от 1 года до 3 лет в большинстве случаев является самоограничивающимся заболеванием. Однако у 20—40% детей он может сопровождаться тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей [1]. В таких случаях тяжесть состояния ребенка в первые часы заболевания заставляет родителей обращаться к врачам «первичного контакта»: участковому педиатру, врачу неотложного отделения поликлиники, врачу скорой медицинской помощи. Задачей врача «первичного контакта» является оказание неотложной помощи, решение вопроса о показаниях к госпитализации детей с крупом, обучение родителей технике использования небулайзера и тактике поведения до прихода врача. По данным литературы, только 1—8% пациентов с данным заболеванием нуждаются в госпитализации [1]. В реальной клинической практике около 80% больных с острым стенозирующим ларинготрахеитом госпитализируются, что не исключает возможности дополнительного инфицирования, назначения антибактериальных препаратов и удорожания лечения.

Несмотря на то что в настоящее время технология диагностики острого стенозирующего ларинго-трахеита у детей и алгоритм оказания неотложной помощи хорошо отработаны [2] и многим семьям доступны небулайзеры и препараты для небулайзерной терапии, врачи нуждаются в разъяснении некоторых ключевых вопросов, касающихся ведения детей с этим заболеванием. Наиболее актуальные из них рассматриваются в настоящей статье.

© Царькова С.А., 2016

Ros Vestn Perinatol Pediat 2016; 1:96-103

Адрес для корреспонденции: Царькова Софья Анатольевна — д.м.н., проф., зав. кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии Уральского государственного медицинского университета 620029 Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Вопрос 1. Что понимают под термином «острый стенозирующий ларинготрахеит»? Острый стенозирующий ларинготрахеит — заболевание верхних дыхательных путей, при котором ведущая роль принадлежит вирусам (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирус, респиратор-ный-синцитиальный вирус, бокавирус, вирусно-ви-русные ассоциации) с локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе гортани и клинически проявляющийся «триадой» симптомов: осиплостью голоса, грубым «лающим» кашлем и шумным (стенотическим) дыханием [2—4].

Нередко использующийся в современной литературе термин «круп» не является клиническим термином. В патологоанатомическом понимании -это фибринозное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей. Учитывая условность понятий «истинный» и «ложный», в настоящее время рекомендуется опустить эти термины для обозначения крупа. В современной литературе чаще используются термины «стенозирующий ларинготрахеит», «стено-зирующий ларинготрахеобронхит», «обструктивный ларингит», в большей степени отражающие топический диагноз. В статистической отчетности, согласно МКБ-10, уточненный уровень поражения может обозначаться как J04.0 — «острый ларингит»; J04.2 — «острый ларинготрахеит»; J05.0 — «острый обструк-тивный ларингит» [3].

Вопрос 2. Почему острым стенозирующим ларинготра-хеитом болеют преимущественно дети раннего возраста? В первую очередь, это связано с анатомо-физиологиче-скими особенностями органов дыхания у таких детей: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета, короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани, высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки, гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель, функциональная незрелость рефлексогенных

зон и гиперпарасимпатикотония. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе быстро приводят к отеку подсвязочного пространства и способствуют развитию сужения (стеноза) гортани. Неблагоприятными фоновыми факторами являются аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы), лекарственная аллергия, врожденный стридор, паратрофия, родовая травма, роды путем кесарева сечения, поствакцинальный период, сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ, искусственная вентиляция легких в период новорожденности.

В первые месяцы жизни круп встречается исключительно редко из-за плацентарной пассивной передачи ребенку материнских вирусспецифических иммуноглобулинов. Возможно развитие заболевания у детей школьного возраста, крайне редко — у подростков и взрослых [2, 3].

Вопрос 3. На чем базируется диагностика острого стенозирующего ларинготрахеита? Как правильно формулировать диагноз? Острый стенозирующий ларин-готрахеит — клинический диагноз, который ставится на основании острого начала болезни с появлением характерных жалоб больного (осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание) и данных объективного обследования. Темпе-

ратура тела в первые часы болезни может оставаться в пределах нормы.

Косвенным критерием выраженности сужения (стеноза) подскладочного пространства служит балльная оценка клинических симптомов острого стенозирую-щего ларинготрахеита, принятая во всем мире [2, 5], которая позволяет объективизировать степень тяжести заболевания и назначить адекватную терапию. В Свердловской области и Екатеринбурге для оценки степени стеноза гортани при остром стенозирующем ларинго-трахеите используется модифицированная балльная шкала Westley [6] (табл. 1), в соответствии с которой стеноз гортани I степени регистрируется при сумме баллов от 3 до 5 (легкая форма), стеноз гортани II степени — при сумме баллов от 5 до 8 (среднетяжелая форма), стеноз гортани III степени — при сумме баллов более 8 (тяжелая форма). При асфиксии, что наблюдается при остром стенозирующем ларинготрахеите в настоящее время крайне редко, фиксируется стеноз гортани IV степени (жизнеугрожающая форма).

Читайте также:  Как и для чего применять Салин: показания и противопоказания, инструкция к применению для ребёнка, цена спрея

Пример формулировки диагноза (по МКБ -10): острая респираторная вирусная инфекция, острый об-структивный ларинготрахеит, стеноз гортани II степени, среднетяжелая форма.

Вопрос 4. Все ли дети с острым стенозирующим ла-ринготрахеитом подлежат госпитализации? Госпитализации подлежат все дети с острым стенозирующим ларинготрахеитом при II и выше степени стеноза

Таблица 1. Модифицированная шкала (Westly) оценки степени стеноза гортани при острым стенозирующим ларинготрахеитом

Затруднение вдоха (стридор): отсутствует при беспокойстве в покое

Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: отсутствует

втяжение яремной ямки и (или) надключичных ямок, и (или) эпигастрия то же + межреберий и (или) нижней трети грудины

Окраска кожного покрова:* физиологическая,

бледный носогубный треугольник и (или) ушные раковины, и (или) кончик носа цианоз и «мраморность»кожного покрова

малопродуктивный, дренаж мокроты недостаточный сухой, грубый, непродуктивный или нет

Соотношение пульса к частоте дыхания:

Поведение:* не изменено беспокойство вялость, адинамия

Примечание. * — Оцениваются симптомы, связанные с гипоксией вследствие выраженности стеноза гортани, а не вследствие причин преморбидного характера.

гортани. При I степени стеноза гортани госпитализация показана детям:

• первого года жизни;

• без эффекта от проводимой терапии;

• при предшествующем приеме кортикостероидов;

• с сопутствующей патологией;

• с врожденными аномалиями развития гортани;

• по эпидемическим показаниям;

• по социальным показаниям.

Экстренной госпитализации подлежат все дети с острым стенозирующим ларинготрахеитом при наличии следующих признаков:

• среднетяжелый и тяжелый круп;

• подозрение на эпиглоттит, паратонзиллярный или заглоточный абсцесс, дифтерию гортани, аспирацию инородного тела, отек Квинке, химический ожог дыхательных путей или неопределенный диагноз;

• наличие в анамнезе тяжелой обструкции дыхательных путей, в том числе крупа;

• наличие структурных аномалий верхних дыхательных путей (laryngomalacia, tracheomalacia и т.д.);

• все больные до 6 мес жизни;

• больные с иммунодефицитом;

• отсутствие или недостаточный эффект от проводимого лечения на догоспитальном этапе;

• выраженное беспокойство родителей, удаленное расположение местонахождения ребенка от клиники, отсутствие транспорта.

Вопрос 5. Какие препараты в настоящее время являются первой линией терапии острого стенозирующе-го ларинготрахеита у детей. В настоящее время препаратами первой линии выбора при лечении крупа

являются глюкокортикостероиды, среди которых преимущество имеет небулизированный будесонид [2—5]. Наибольший опыт накоплен по применению оригинального будесонида — Пульмикорта суспензии. Для небулайзерной терапии, согласно инструкции, он используется в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 мин. Эффект Пульмикорта в форме суспензии для ингаляций обусловлен быстрым поступлением глюкокортикостероидов в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в том числе выраженным сосудосуживающим эффектом. В настоящее время разработан алгоритм оказания неотложной помощи детям с острым стенозирующим ларинготрахеитом, основанный на доказательных данных (табл. 2) [2, 6].

Улучшение наступает уже в течение 15—30 мин после ингаляции с максимальным эффектом через 3—6 ч. В случае сохранения стеноза гортани II степени и выше используют системные глюкокорти-костероиды из расчета 0,6 мг на 1 кг масса тела — дек-саметазон парентерально однократно. Лечебный эффект системных глюкокортикостероидов наступает спустя 15—45 мин с сохранением эффекта от 4 до 8 ч. При возобновлении симптомов стеноза гортани введение глюкокортикостероидов следует повторить в той же дозе. Стероидная терапия может быть продолжена, при необходимости, в течение нескольких дней, но со 2-го дня дозу снижают.

Вопрос 6. Есть ли необходимость применения других, кроме глюкокортикостероидов, препаратов при лечении острого стенозирующего ларинготрахеита у детей? Показано ли назначение антибиотиков? После ликвидации стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся

Таблица 2. Алгоритм оказания неотложной помощи детям с острым стенозирующим ларинготрахеитом

Формы тяжести острого стенозирующего ларинготрахеита и выбор терапии

Легкая форма, стеноз гортани I степени, (3—5 баллов) Среднетяжелая форма, стеноз гортани II степени, (6—7 баллов) Тяжелая форма, стеноз гортани II степени, (8—9 баллов) Жизнеугрожающая форма, стеноз гортани III степени, (более 9 баллов)

Амбулаторное ведение (на дому или в отделении неотложной терапии поликлиники) Госпитализация по показаниям Госпитализация обязательна

Будесонид через небулайзер 0,5 мг/доза, в отсутствие небулайзера — дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 2—4 мг/кг внутрь Будесонид через небулай-зер от 1 до 2 мг одномоментно или в течение суток, или дексаметазон 0,6 мг/кг внутривенно Адреналин через небулайзер 0,1% 4 мл (не разводить!). При возможности в качестве газа-носителя использовать кислород. Будесонид через небулайзер 2 мг и дексаметазон 0,6 мг/кг внутривенно — сочетанно.

Читайте также:  Бензидамина гидрохлорид: способ применения, противопоказания, формы выпуска

Повторная оценка состояния каждые 1—2 ч, при наличии стеноза гортани дозу будесонида повторить, но не более 2 мг/сут

Выписка при отсутствии признаков стеноза гортани через 4 ч Ведение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

кашле, обструкции нижних дыхательных путей назначают бронхо- и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (беродуал, амброксол, ацетицисте-ин, карбоцистеин) или комбинированные препараты (сальбутамол+ бромгексин + гвайфенезин). Детям старше 2 лет возможно назначение фенспирида гидрохлорида в сиропе. Для профилактики присоединения бактериальной инфекции после купирования стеноза гортани эффективно назначение фузафунгина [7]. Седативная терапия нежелательна, так как она нивелирует возможность объективной оценки тяжести состояния больного. Доказательных исследований в пользу эффективности амброксола (лазолвана) и беродуала при наличии стеноза гортани не получено.

При нетяжелом остром стенозирующем ларинго-трахеите в качестве муколитической терапии достаточно ингаляций 0,9% раствора NaCl через небулай-зер 3—4 раза в сутки. Использование современных муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин, амбро-ксол) оправдано лишь в терапии тяжелых форм заболевания, при развитии гнойного ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита, пневмонии [3].

Антибактериальные препараты не показаны для лечения острого стенозирующего ларинготрахеита у детей, так как природа заболевания, как правило, вирусная. Бактериальный ларингит с развитием крупа встречается крайне редко. Однако бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования, может иметь большое значение в развитии осложненного течения заболевания у детей. Вопрос о необходимости назначения антибактериального препарата при остром стенозирующем ларинготрахеите, так же как и при другой ОРВИ, рассматривается при наличии:

• фебрильной лихорадки (более 38°С) более 3 дней;

• клинических признаков пневмонии (фебрильная лихорадка более 3 дней, вялость, бледность, снижение аппетита, асимметрия физикальных данных, одышка без признаков острой бронхиальной обструкции);

• бактериальных осложнений со стороны ЛОР-органов, подтвержденных при осмотре оториноларинголога и данными анализа периферической крови;

Таблица 3. Группы исследования в зависимости от стартовой оказания скорой медицинской помощи (n=109)

• микоплазменной этиологии заболевания или подозрения на нее (применяются антибиотики из группы макролидов, длительность курса 7—14 дней, для азитромицина 3—5 дней);

• косвенным критерием бактериальной инфекции является количество лейкоцитов в общем анализе периферической крови более 15 -10 9 /л.

Вопрос 7. Существуют ли особенности терапии повторного или рецидивирующего острого стенозирующего ларинготрахеита у детей? В большинстве случаев возникновение повторных, а особенно рецидивирующих эпизодов заболевания характерно для детей с атопи-ческим гено- и фенотипом. В комплексную терапию у этих пациентов, наряду с глюкокортикостероидами, включают Н1-гистаминолитик 2-го поколения. После выздоровления им рекомендуется диспансерное наблюдение пульмонолога для профилактики развития бронхиальной астмы.

Вопрос 8. Имеются ли данные о сравнительной клинической эффективности и безопасности оригинального будесонида (Пульмикорт суспензия) и дженерикового (БуденитСтери-Неб)? В 2014 г. в Екатеринбурге проведено сравнительное исследование терапевтической эквивалентности и безопасности двух препаратов небулизированного будесонида при остром стено-зирующем ларинготрахеите у детей [8]. Для сравнения динамики клинических симптомов заболевания при использовании оригинального и дженерикового препарата в исследование были включены 109 детей со стенозом гортани I и II степени (средний возраст 3,1±0,1 года), обратившихся за скорой медицинской помощью на 1,7±0,3 день от начала болезни (табл. 3).

Небулизированный будесонид доставлялся через мембранный небулайзер (OMRON МюгоАШ Ш2) в разовой дозе 0,5 мг с объемом наполнения 1,0 мл без разведения, длительность ингаляции составляла 2,5 мин. В группах сравнения с препаратом будесо-нид оценивались проявления нежелательных реакций на ингаляционную терапию.

Динамика общей суммы баллов, характеризующих выраженность клинических симптомов стеноза гортани I и II степени при различной стартовой терапии и в контрольной группе, отражена на рисунке.

рапии острого стенозирующего ларинготрахеита на этапе

Стартовая терапия крупа I степени II степени

Оригинальный небулизированный будесонид (Пульмикорт суспензия) 19 16

Дженериковый небулизированный будесонид (БуденитСтери-Неб) 15 13

Стероиды не использовались, дети получали паровоздушные ингаляции (контрольная группа) 20 26

Ларинготрахеит у детей

Ларинготрахеит у детей — это острое или хроническое воспаление гортани и трахеи. Возникает при инфицировании патогенными вирусами и бактериями, реже развивается под действием химических, термических, лучевых или аллергических факторов, голосовых нагрузок. Заболевание проявляется болью в горле, осиплостью голоса, «лающим» кашлем и затруднениями дыхания. В целях диагностики назначают ларинготрахеоскопию, рентгенографию ОГК, общеклинические и микробиологические анализы. Лечение ларинготрахеита предусматривает использование местных средств (полоскания, аэрозоли, ингаляции), прием системных препаратов (антибиотики, антигистаминные средства, глюкокортикоиды).

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы ларинготрахеита у детей
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение ларинготрахеита у детей
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Истинная частота ларинготрахеитов у детей не установлена, поскольку родители иногда не обращаются к педиатрам и проводят лечение легких форм болезни самостоятельно. Наибольшая распространенность стенозирующего ларинготрахеита (крупа) наблюдается среди малышей первых 3-х лет жизни, что связано с анатомическими особенностями дыхательных путей. В этой возрастной группе ларинготрахеиты составляют до 42% всех острых патологий органов дыхания. Для заболевания характерно сочетание с ринитами, синуситами, фарингитами и поражениями нижележащих отделов дыхательной системы.

Читайте также:  Последствия гайморита у взрослых, влияние гайморита на зрение при осложнениях

Причины

Чаще всего патология возникает в ответ на заражение респираторными инфекциями, при этом наблюдается их нисходящее распространение из носовой полости и глотки. Типичные возбудители — группа ОРВИ, в которую входит грипп, парагрипп, аденовирусы. Среди бактериальных причин преобладают S. Pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis. Ларинготрахеит могут вызывать атипичные инфекции (хламидии, микоплазмы). К неинфекционным причинам болезни у детей относятся:

  • Травмы. Гортань и трахея воспаляются при термических ожогах либо попадании на слизистую химических раздражителей (концентрированные кислоты и щелочи, выпитые ребенком по ошибке). Реже причиной становятся лучевые или электрические негативные воздействия.
  • Аллергические реакции. Ларингеальный отек является одной из форм аллергии немедленного (реагинового) типа, которая обусловлена контакте с провоцирующим фактором при условии сенсибилизации организма. Симптом проявляется изолированно либо сочетается с ангионевротическим отеком Квинке, который поражает клетчатку лица и шеи.
  • Голосовые нагрузки. Вследствие постоянного перенапряжения голосовых связок ларинготрахеит может начаться у детей, профессионально занимающихся пением. В таких случаях отмечается хроническое вялотекущее ларингеальное воспаление («певческие узелки»), лечение которого затруднено.
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс. Повреждение слизистой при постоянном забросе кислого содержимого желудка вызывает хроническое воспаление. Для атипичного течения ГЭРБ характерно усиление симптомов со стороны дыхательных путей после ночного сна, приема пищи, наклонов и физических нагрузок.
  • Сопутствующие болезни. Воспаление дыхательных органов выявляется у детей с бронхиальной астмой, которые вынуждены регулярно использовать ингаляторы. Наличие врожденного гипотиреоза повышает риск ларинготрахеита, что обусловлено нарушениями электролитного обмена и склонностью к отекам.

Патогенез

Воспалительный процесс поражает эпителий гортани, трахеи, нарушая движение ресничек и ухудшая процессы мукоцилиарного клиренса. В результате в дыхательных путях, а особенно на голосовых складках, скапливается большое количество слизи. Эти выделения раздражают нервные рецепторы, вызывают мучительный кашель. При хроническом воспалении развивается гиперкератоз и дискератоз голосовых складок.

Отек — немаловажный компонент патогенеза, который возникает на фоне воспалительной инфильтрации стенок гортани, расширения капилляров и выработки специфических медиаторов (гистамина). Это опасное состояние, поскольку у детей просвет воздухопроводящих путей узкий, а отечность развивается быстрее, чем у взрослых. Отек нарушает функцию внешнего дыхания, провоцирует стеноз и асфиксию.

Классификация

Ларинготрахеит делится на острую, подострую и хроническую форму. Острый вариант бывает катаральным, инфильтративным, флегмонозным или абсцедирующим. Хроническое воспаление подразделяют на катаральный, атрофический и гиперпластический ларинготрахеит. В детской отоларингологии используется классификация ларингеального стеноза по В.Ф. Ундрицу, которая помогает определить тяжесть состояния и подобрать адекватное лечение. Согласно ей, выделяют 4 стадии:

  • I — компенсация. У ребенка появляются типичные признаки ларинготрахеита, но его самочувствие удовлетворительное. Небольшая одышка бывает при физической активности.
  • II — неполная компенсация. Наблюдается выраженная одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, крылья носа раздуваются на вдохе. Пациент испытывает сильное беспокойство.
  • III — декомпенсация. Одышка нарастает, из-за недостатка кислорода заметны бледность и цианоз кожных покровов. Страх и суетливость постепенно сменяются апатией, что является прогностически неблагоприятным признаком.
  • IV — терминальная. Стадия асфиксии, которая характеризуется полным перекрытием гортанного просвета и прекращением дыхания. Больной теряет сознание, у него могут быть судороги, падает давление и прощупывается нитевидный пульс.

Симптомы ларинготрахеита у детей

Для ларинготрахеита у детей характерно острое внезапное начало. Беспокоят жалобы на общую слабость и недомогание, повышение температуры до субфебрильных цифр. За 1-2 дня до развития патогномоничных симптомов может быть насморк, заложенность носа и другие проявления ОРВИ. При абсцедирующих и флегмонозных вариантах болезни появляется фебрильная лихорадка, состояние быстро ухудшается.

При ларинготрахеите наблюдаются 3 патогномоничных симптома: острая боль в горле, охриплость голоса вплоть до афонии, грубый лающий кашель. Во время кашлевых пароксизмов возможно отделение скудной вязкой мокроты. Родители замечают, что у ребенка учащается дыхание, вдох затруднен и сопровождается необычными шумами (хрипы, свист). При тяжелой форме ларинготрахеита заметен выраженный акроцианоз, возможны возбуждение или патологическая заторможенность.

Осложнения

Самое опасное последствие ларинготрахеита у детей — отек гортани и асфиксия, которые в основном поражают малышей от 6 месяцев до 2 лет. Если ребенку срочно не провести лечение, состояние заканчивается смертью. Большую опасность представляют аллергические варианты заболевания, которые начинаются внезапно, поэтому не всегда есть время и возможность для вызова экстренной медицинской помощи.

Частое осложнение — распространение инфекционно-воспалительного процесса на нижние отделы дыхательной системы. У больных детей развиваются острые бронхиты, бронхиолиты. При ослабленном иммунитете есть риск пневмонии. Хронический ларинготрахеит осложняется пахидермией гортани, выпадением морганиева желудочка, болезнью Рейнке-Гайека (огрубением и нестабильностью голоса).

Диагностика

Для постановки предварительного диагноза врачу достаточно оценить симптомы, собрать анамнез заболевания — когда возникли признаки, началось ухудшение состояния, был ли контакт со страдающими ОРВИ. Педиатр проводит аускультацию легких, чтобы убедиться в отсутствии бронхита, выявить одышку и установить ее характер. Далее применяются инструментальные и лабораторные методы диагностики:

  • Ларингоскопия. Детям, как правило, делают непрямую ларингоскопию, которая дает врачу ценную информацию о состоянии слизистой дыхательных путей и голосового аппарата. Для получения дополнительных диагностических сведений рекомендована эндоскопическая фиброларинготрахеоскопия.
  • Рентгенография ОГК. Рентгенологический снимок нужен, чтобы исключить сопутствующую патологию бронхов и легких. Педиатр обращает внимание на наличие затемнений, характер бронхиального рисунка, структуру корней легких. По показаниям выполняют рентгенографию гортани в прямой и боковой проекциях.
  • Лабораторная диагностика. Чтобы оценить активность процесса, анализируют показатели гемограммы (лейкоцитоз, наличие сдвига влево, повышение СОЭ), биохимии крови (повышение СРБ, диспротеинемия). Для установления вида инфекционного возбудителя назначают бактериологический посев смывов с носоглотки, мазка из зева, мокроты. Чтобы выявить антигены типичных респираторных вирусов ставятся реакции ИФА, РИФ.
Читайте также:  Как лечить вазомоторный ринит в домашних условиях? Возможно ли это?

Лечение ларинготрахеита у детей

Ребенку с ларинготрахеитом нужно соблюдать постельный или палатный режим, ограничить физическую активность даже при удовлетворительном самочувствии. Чтобы не раздражать горло, из рациона исключают острые, пряные, слишком холодные или горячие блюда. Рекомендовано обильное щелочное питье, которое облегчает боль. До стихания острого процесса полностью исключают голосовые нагрузки, даже шепотную речь.

Симптоматическое лечение ларинготрахеита включает паровые ингаляции, позволяющие снять раздражение и воспаление дыхательных путей. Процедуры выполняются под контролем педиатра, поскольку ребенка нужно научить правильно их делать. Для уменьшения субъективных признаков рекомендуют полоскания травяными и антисептическими отварами, аэрозоли с антисептиками и анестетиками. Для системной терапии применяются:

  • Антибиотики. При подтвержденной бактериальной этиологии ларинготрахеита лечение проводят цефалоспоринами, защищенными пенициллинами, макролидами. Массивная антибиотикотерапия показана при гнойных осложнениях заболевания.
  • Антигистаминные препараты. Хорошо снимают отек слизистой оболочки и облегчают дыхание, поэтому эффективны на начальных стадиях ларингеального стеноза. Для улучшения результата их комбинируют с лекарствами, укрепляющими сосудистую стенку.
  • Глюкокортикоиды. Гормоны назначаются для терапии гортанных стенозов с выраженными клиническими проявлениями. Они быстро купируют отечность и процесс воспаления, предупреждают переход патологии в декомпенсированную и терминальную стадию.

Высокую эффективность показывают физиотерапевтические методы: электрофорез с калия йодидом или гиалуронидазой на ларингеальную область, лазерная и микроволновая терапия. Для купирования кашля полезно дыхание прохладным влажным воздухом. При ухудшении состояния, нарастании одышки или асфиксии ребенку требуется хирургическая помощь — трахеотомия для восстановления дыхания.

Прогноз и профилактика

Если вовремя начать лечение, у ребенка за 1-3 недели исчезают воспалительные явления и субъективные симптомы, поэтому прогноз благоприятный. После клинического выздоровления остаточный кашель может беспокоить еще в течение 1-2 месяцев. Менее оптимистичные прогнозы для страдающих хроническим рецидивирующим ларинготрахеитом. Профилактика заболевания включает проведение вакцинации согласно возрасту, соблюдение противоэпидемических мероприятий в сезон ОРВИ, укрепление иммунитета.

Ларинготрахеит

Общие сведения

Ларинготрахеит (код по мкб-10 J04.2/J37.1) представляет собой воспалительное сочетанное заболевание гортани и трахеи инфекционно-аллергического генеза, обусловленное инфекционным агентом вирусной или бактериальной природы, протекающее в острой или хронической форме. Особую значимость имеет острый ларинготрахеит (код по мкб-10 J04.2) и особенно его разновидность — острый стенозирующий ларинготрахеит (синонимы —ложный круп, острая обструкция дыхательных путей) для которого характерен бронхообструктивный синдром (сужение просвета гортани), сопровождающееся расстройствами дыхания и развитием симптоматики острой дыхательной недостаточности.

Важно понимать, что острый стенозирующий ларинготрахеит относится к неотложным состояниям, которые требуют четкой диагностики и проведения экстренной терапии уже на догоспитальном этапе. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) является чрезвычайно актуальной проблемой детского возраста, что обусловлено его высокой распространенностью, выраженной динамикой клинической симптоматики, высоким риском развития бактериальных осложнений за короткий период времени и летального исхода. В последнее десятилетие отмечается резкий рост заболеваемости респираторно-вирусными инфекциями, которые сопровождаются обструкцией дыхательных путей и наибольший удельный вес приходится на стенозирующий ларинготрахеит. Более того, в настоящий момент отличительной тенденцией течения ОСЛТ является его склонность к рецидивам с возможностью трансформации в бронхиальную астму.

Частота ОСЛТ прямо пропорциональна эпидемической ситуации по заболеваемости ОРВИ. Симптоматика ларинготрахеита встречается почти у 50% больных ОРВИ, а среди этой группы около 70% случаев с явлениями прогрессирующего стеноза гортани. Пик заболеваемости приходится на осенне–зимний период.

Заболеваемость острым ларинготрахеитом, особенно сопровождающихся острой обструкцией дыхательных путей среди взрослых лиц значительно ниже, чем у детей. Распространенность ОСЛТ в различных возрастных периодах значительно варьирует: у детей 2-3 лет ОСЛТ развивается более чем у 50% заболевших ОРВИ, в грудном возрасте (6-12 месяцев) и на 4-м году жизни встречается у 34% и достаточно редко у детей старше 5 лет. Большая часть детей с ОСЛТ выздоравливает без специального лечения, но почти 15% пациентов нуждаются в госпитализации, а 5% из них требуется интубация. Мальчики болеют чаще девочек (соотношение 1,5/1).

Патогенез

Патогенез стеноза гортани инфекционного и аллергического идентичен. Основой морфофункциональных патологических процессов, развивающихся под воздействием инфекционного/аллергического агента, являются:

  • Воспалительный отек слизистой оболочки гортани и трахеи (подсвязочного пространства и прилегающей васкуляризированной соединительной ткани) с клеточной инфильтрацией голосовых связок и слизистой субхордального (подскладочного) пространства (в области перстневидного хряща). Распространение воспалительного процесса происходит в направлении к трахее, поскольку сросшаяся слизистая оболочка в области голосовых складок с подлежащими тканями, препятствует распространению процесса вверх.
  • Рефлекторный спазм мышц гортани.
  • Гиперсекреция желез слизистой оболочки, скопление мокроты в просвете дыхательных путей и их механическая закупорка слизью/воспалительным секретом.
  • Психогенные расстройства дыхания (истерия, респираторно-аффективные приступы).
Читайте также:  Герпес в носу: симптомы заболевания, методы лечения, мази от герпеса

Область перстневидного хряща является наиболее узкой частью дыхательных путей у детей. Турбулентность воздуха в этой зоне гортани и формирует характерные патогномонические клинические симптомы ОСЛТ: лающий кашель и инспираторный стридор (инспираторная одышка). Охриплости голоса формируется за счет снижение подвижности голосовых связок, что обусловлено воспалительным процессом, отеком.

Гипоксемия развивается лишь при крайней степени стеноза гортани и обусловлена недостаточностью альвеолярной вентиляции и постепенным развитием вентиляционно-перфузионного несоответствия. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи развивается респираторный и метаболический ацидоз, тканевая гипоксия и гипоксический отек мозга.

Менее значимой причиной стеноза гортани при остром стенозирующем ларинготрахеите является нейрогенный спазм мышц гортани, проявляющийся смыканием голосовой щели, однако он является кратковременным и имеет минимальное клиническое значение (поэтому применение спазмолитиков неэффективно). Значимость различных патогенетических компонентов в каждом конкретном случае может различаться, но в практике для эффективной помощи ребенку и адекватной терапии важен навык их быстрой дифференцировки.

Классификация

В основу классификации ларинготрахеита положено несколько основных признаков, на основании которых выделяют:

  • По клиническому течению острый (первичный) и хронический (рецидивирующий).
  • По клинико-морфологической форме: катаральный, отечный, инфильтративно-гнойный (флегмонозный), инфильтративный, обтурационный.
  • По характеру возбудителя: вирусный, бактериальный, грибковый, специфический.
  • По тяжести течения: компенсированная (1 стадия) субкомпенсированная (2 стадия), декомпенсированная (3 стадия) и терминальная (асфиксия).

Ургентная ситуация развивается в результате быстрого перехода стенозируещего ларинготрахеита из компенсированной стадии в стадию декомпенсации.

Причины

Острый ларинготрахеит в большинстве случаев входит в симптомокомплекс ОРИ верхних дыхательных путей. Среди инфекционных факторов, вызывающих обструкцию дыхательных путей ведущим инфекционным агентом являются вирусы, вызывающие ОРВИ/грипп (вирусы парагриппа 1, 2 и 3 типа; аденовирусы, вирусы гриппа А и В; риносинцитиальные вирусы; энтеровирусы; вирус кори). Основным этиологическим фактором, вызывающим воспалительный процесс в слизистой гортани/трахее, который сопровождается синдромом обструкции дыхательных путей является вирус парагриппа и гриппа. На вирусный ларинготрахеит приходится около 90% случаев. Этиологическая роль бактериальной инфекции незначительна, и чаще стафилококковая/стрептококковая бактериальная флора присоединяется к патологическому процессу на фоне уже имеющейся вирусной инфекции (смешанная вируснобактериальная флора).

Аллергический ларинготрахеит развивается, как правило, у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Основу патогенеза развития острого аллергического отека гортани составляют анафилактические реакции. Аллергический компонент может быть как самостоятельным фактором развития отека гортани (связи с ОРВИ нет), так и действовать в комплексе с инфекционным агентом. В качестве аллергена могут быть самые различные факторы, вызывающие десенсибилизацию в организме взрослого или ребенка. Чаще всего это пыльца растений, пищевые продукты, укусы насекомых, лекарственные препараты, домашняя пыль и другие.

Развитию ОСЛТ у детей способствуют анатомо-физиологическими особенности дыхательных путей детей определенного возраста:

  • Мягкость и легкая податливость хрящевого скелета гортани.
  • Относительно узкий просвет (короткое узкое преддверие) и воронкообразная форма гортани.
  • Непропорционально короткие голосовые складок и относительно высокое их расположение.
  • Рыхлость и слабое развитие эластических волокон соединительной ткани подсвязочного аппарата, обилие лимфоидной ткани с хорошим кровоснабжением.
  • Несформированность гортанных/трахеальных рефлексов, недостаточная развитость дыхательной мускулатуры.
  • Гипервозбудимость группы мышц-аддукторов, которые замыкают голосовую щель.
  • Гипертонус парасимпатической нервной системы и незрелость функции рефлексогенных зон (слияние 1 и 2 рефлексогенных зон).

К предрасполагающими факторам развития ларинготрахеита при ОРВИ у детей относятся: отягощенный аллергологический и акушерский анамнез, экссудативно-катаральный, диатезы, недоношенность, железодефицитные состояния, искусственное вскармливание, перенесенные инфекционные болезни, прививки, по времени совпавшие с ОРВИ.

К провоцирующим факторам относятся: переохлаждение организма или дыхательных путей, хронические воспалительные процессы в носоротоглотке, перенапряжение голосовых связок (громкое пение, крик).

Симптомы ларинготрахеита

Клиническая картина острого обструктивного ларинготрахеита определяется преимущественно выраженностью стеноза гортани. Классические симптомы у взрослых — осиплость голоса, лающий кашель и инспираторная одышка c постепенным развитием симптоматики дыхательной недостаточности. Нарушения дыхания, развивающиеся вследствие сужения просвета гортани в подавляющем большинстве случаев, развиваются в ночной период, что обусловлено снижением частоты и глубины дыхательных циклов и активности механизмов дренажа дыхательных путей. Также, следует учитывать, что при развитии обструктивного ларинготрахеита на фоне ОРВИ симптоматика дополняется симптомами общей интоксикации — слабостью, субфебрильной/фебрильной температурой, головной болью, насморком/заложенность носа. При оценке состояния пациента важно понимать, что:

  • Сужение просвета верхних дыхательных путей происходит последовательно. Для стадий неполной обструкции гортани характерен стридор (шумное дыхание), что обусловлено колебательными движениями черпаловидных хрящей, надгортанника, частично голосовых связок при турбулентном интенсивном прохождении воздушного потока через суженные дыхательные пути. В случаях доминирования отека слизистой оболочки и других тканей гортани появляется свистящий звук, по мере нарастании гиперсекреции появляется шумное хриплое, клокочущее дыхание. Однако, с нарастанием степени стеноза дыхание становится менее шумным за счет снижения дыхательного объема.
  • При сужении гортани в области субхордального (подскладочного) пространства возникает характерный симптом инспираторной одышки для которого характерен шумный вдох, сопровождаемый втяжением особо податливых мест грудной клетки, а у детей и втяжением яремной впадины. Для стенозов, формирующихся ниже уровня голосовых связок, характерен экспираторный тип одышки с участием в процессе дыхания вспомогательной мускулатуры. При развитии стеноза в области подсвязочного пространства гортани характерен смешанный тип одышки.
  • Локализации патологического процесса в гортани выше/ниже голосовых связок не приводит к изменению голоса. И только при вовлечении в патологический процесс голосовых связок приводит к осиплости голоса или афонии. Для подскладочного ларингита типичен хриплый, «лающий» кашель.
Читайте также:  При каком кашле применять Бромгексин: состав препарата, показания и инструкция по применению для детей

Выделяют несколько степеней стеноза гортани, имеющие существенные различия в клинической симптоматике:

  • 1 степень. Характерна легкая охриплость, голос сохраняется, периодически появляется «лающий» кашель. При физической нагрузке/психологическом беспокойстве появляются первые признаки стеноза гортани — шумное дыхание. Компенсаторные возможности организма позволяют сохранить газовый состав крови на физиологически нормальном уровне. Длительность стеноза гортани I степени варьирует от нескольких часов до 2 суток.
  • 2 степень. Клиническая симптоматика нарастает. Характерно стенотическое дыхание в состоянии покоя, которое хорошо слышно на расстоянии. Постоянная одышка инспираторного характера. В процессе дыхания участвует дыхательная мускулатура с втяжением в покое уступчивых мест грудной клетки, усиливающемся при напряжении. Периодически появляется возбуждение, беспокойство, сон нарушен. Кожа бледная, во время приступа кашля может появляться периоральный цианоз, нарастающая тахикардия. Газовый состав крови за счет гипервентиляции легких остается в норме. При нагрузке — дыхательный ацидоз, гипоксемия. Длительность стеноза гортани II степени варьирует в пределах 3-5 дней.
  • 3 степень. Тяжелое общее состояние с признаками недостаточности кровообращения и декомпенсации процесса дыхания с развитием гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии. Работа дыхательной мускулатуры резко усиливается, в тканях снижается уровень окислительных процессов, появляется смешанный ацидоз. Появляется заторможенность, сонливость. Кашель, грубый, громкий, однако, по мере уменьшения просвета гортани переходит в поверхностный, тихий. Голос резко осипший. Реже — афония. Одышка постоянная, смешанного типа. Дыхание с неравномерной глубиной, аритмичное с и парадоксальными экскурсиями грудной клетки. Тахикардия, сердечные тоны приглушены, пульс парадоксальный. Сатурация кислорода

Ларинготрахеит

Ларинготрахеитом называют воспаление, протекающее в гортани и в верхних частях трахеи, возникающее в результате острых инфекций вирусного происхождения. Для данного заболевания характерно наличие специфических симптомов и стремительного развития процесса.

Причины

Факторы, которые провоцируют начало ларинготрахеита, следующие:

  • наличие вирусной, бактериальной или грибковой инфекции в организме;
  • сильное напряжение голосовых связок;
  • наличие основного заболевания (к примеру, пневмонии), которое послужило толчком для развития общей инфекции гортани;
  • аллергические реакции;
  • раздражение гортани табачным дымом, а также парами химических веществ;
  • наличие лор-заболеваний, протекающих в хронической форме, — синусит, бронхит, полипы носа;
  • кашель сильной интенсивности;
  • пристрастие к алкогольным напиткам;
  • переохлаждение организма из-за длительного воздействия низких температур.

Классификация

Острый ларинготрахеит

Данное заболевание имеет две формы: острую и хроническую. Первая бывает двух видов:

  • первичныйларинготрахеит — диагностируется впервые;
  • рецидивирующий — появляется повторно из-за ряда причин: простудные заболевания, влияние неблагоприятных факторов.

Первичный острый ларинготрахеит протекает в трех вариантах:

  • внезапный ларинготрахеит — признаки острой вирусной инфекции отсутствуют,
  • остро возникающий — как сопровождающий фактор простуды,
  • постепенно возникающий — осложнение после перенесенных простудных заболеваний.

Хронический ларинготрахеит

Острая форма переходит в хроническую при отсутствии правильного лечения. Хроническим заболеванием страдают люди, чья профессиональная деятельность предполагает постоянное перенапряжение голосовых связок (учителя, певцы).

Хроническая форма может протекать в нескольких вариантах:

  • катаральный ларингготрахеит — происходит покраснение горла, а затем отек в районе связок и трахеи;
  • атрофический, при котором слизистая оболочка атрофируется и ухудшается ее защитное действие;
  • гиперпластический — возникает из-за того, что участки слизистой оболочки разрастаются, что вызывает затрудненное дыхание.

Симптомы острого ларинготрахеита

У взрослых людей первые признаки ларинготрахеита, которые указывают на начало именно этого заболевания, следующие:

  • повышение температуры до 39,5 — 40 градусов;
  • затрудненное шумное дыхание, сопровождающееся сильными хрипами;
  • изменение голоса (сиплость) и боль в горле;
  • лающий кашель;
  • затруднение при глотании (даже жидкости).

Острый ларинготрахеит у взрослых (первичный) часто начинается внезапно, а признаки простуды отсутствуют. Также может сопровождаться простудным заболеванием, являться осложнением после уже перенесенного ОРВИ.

Острый стенозирующий ларинготрахеит, или ложный круп, начинается на второй — третий день после начала ОРВИ и сопровождается следующими симптомами:

  • имеет внезапное начало, часто развивается в ночные часы;
  • сужение просвета гортани, из-за чего появляется шумное свистящее дыхание;
  • отек в области связок;
  • лающий кашель, по которому можно определить интенсивность отека гортани (сильный отек характеризует тихий кашель);
  • одышка (затрудненное дыхание на вдохе, происходит западание яремной ямки и нижней части грудины);
  • хрипота и осиплость голоса, иногда он полностью пропадает.

Если такие симптомы появляются у детей, то родителям следует помнить, что данное состояние опасно для жизни ребенка. Малыш становится беспокойным, у него возникает выраженное чувство страха, кожные покровы бледнеют, а кончики пальцев и губы приобретают синюшный оттенок. Стенозирующий ларинготрахеит — результат воздействия вируса гриппа, микоплазмоза.

Симптомы хронического ларинготрахеита

Болезнь ларинготрахеит, протекающая в хронической форме имеет следующие признаки:

  • нарушение голоса — от осиплости до полного его отсутствия;
  • постоянный кашель, который сопровождается отделением мокроты в небольшом количестве;
  • приступы сильного кашля, возникающие при смехе, глубоком вдохе или воздействии холода;
  • небольшая болезненность, которая время от времени появляется в области гортани и за грудиной.

Обострение возникает по разным причинам:

  • переохлаждение;
  • нервное расстройство или стресс;
  • крик или громкое пение;
  • у женщин — во время гормональных перестроек.

Осложнения

Лечение данного заболевания не вызывает трудностей. Если больной своевременно обратился за медицинской помощью и выполняет назначения врача, у него все в порядке с иммунитетом, то выздоровление наступает достаточно быстро. Если же время упущено или больной занимается самолечением, то возникают следующие осложнения:

  • воспаление среднего уха;
  • трахеобронхит;
  • воспаление легких;
  • легочная или сердечная недостаточность;
  • удушье;
  • стеноз гортанного хряща;
  • доброкачественные опухоли гортани, вызванные длительно протекающим воспалительным процессом.

Диагностика

Ларинготрахеит у детей

Чтобы поставить правильный диагноз ребенку, детский врач проводит тщательный осмотр, ведь стеноз гортани является симптомом не только ларинготрахеита. Доктор сначала осматривает гортань ребенка, для чего используется обзорная ларингоскопия, особенно у малышей от 2 до 3 лет.

При ларинготрахеите прослеживаются изменения:

  • мокрота вязкого характера, находящаяся в отверстии голосовой щели, а по ее краям налипают корки;
  • слизистая находится в гиперемированном состоянии, а ее покровы, расположенные под голосовыми связками, отечны и имеют вид красных валиков.

При осмотре педиатр должен исключить такие патологические состояния, как:

  • наличие инородных предметов в верхних отделах дыхательных путей;
  • заболевания инфекционного характера: корь, ветрянка, скарлатина, дифтерия;
  • заглоточный абсцесс;
  • осложнение пневмонии, носящее астматический характер;
  • бронхиальная астма;
  • наличие папиллом в области гортани.

Известный детский врач Комаровский настоятельно рекомендует немедленно обращаться к лечащему доктору или вызывать скорую помощь, если появились первые признаки ларинготрахеита. Это предупредит развитие приступа ночью или вечером. При появлении у детей первых симптомов такого заболевания, как ларинготрахеит, Комаровский советует родителям приступить к повышению влажности помещения, в котором находится ребенок. Это снижает скорость развития заболевания, что дает возможность выиграть время до приезда доктора. Также необходимо обеспечить доступ свежего воздуха и напоить малыша теплым молоком или компотом из сухофруктов. Если же ребенку становится плохо, а скорой помощи еще нет, то следует вызвать рвоту, нажав на корень языка. Это поможет устранить удушающий спазм.

Ларинготрахеит у взрослых

Данной категории больных диагноз ставится на основании их жалоб (охриплость голоса, непродуктивный кашель, а также болевые ощущения за грудиной) и осмотра. Доктор обязательно прослушивает легкие и область трахеи, назначает обследование, которое включает

  • общий анализ крови и мочи;
  • бактериологический анализ мокроты;
  • серологические исследования.

Для осмотра голосовых связок применяется микроларингоскопия, если возникает необходимость, то доктор назначает рентгенологическое обследование.

Чтобы исключить онкологическую патологию при наличии хронического ларинготрахеита, проводится ларингоскопия, при которой отделяется кусочек ткани, чтобы выполнить биопсию. Если же появляются хрипы, назначается рентген грудной клетки.

Лечение ларинготрахеита

Как лечить ларинготрахеит? Отлично знают в центре «Клиника К+31». Здесь оказывают квалифицированную помощь как взрослым пациентам, так и детям. Медработники предупреждают родителей о том, что ларинготрахеит у малышей имеет стремительное развитие, и настоятельно рекомендуют обращаться к специалистам во избежание развития различных осложнений. Заниматься самолечением опасно, так как это может привести к крайне нежелательным последствиям, а промедление грозит потерей сознания и асфиксией. Только специалист может диагностировать заболевание и назначить эффективное лечение.

Острый стенозирующий ларинготрахеит

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Одним из частых и тяжелых проявлений ОРВИ, сопровождающихся расстройствами дыхания, является острый стенозирующий ларинготрахеит – ОСЛТ (синонимы – вирусный или псевдокруп). Наиболее часто ОСЛТ развивается у детей второго и третьего года жизни (более 50% заболевших), несколько реже – в грудном возрасте (6 – 12 месяцев) и на четвертом году жизни

В возникновении стенозирующих ларингитов и ларинготрахеитов ведущая роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальным, а также вирусно-вирусным ассоциациям. На долю парагриппа приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ.

Предрасполагающие факторы

Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. В слизистой оболочке и подслизистой основе – обилие лимфоидной ткани с большим количеством тучных клеток, сосудов и со слабым развитием эластических волокон. Неблагоприятные фоновые факторы: аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы); лекарственная аллергия; врожденный стридор; паратрофия; родовая травма, роды путем кесарева сечения; поствакцинальный период; сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ.

Основные механизмы развития ОСЛТ

  • Воспалительный и аллергический отек с клеточной инфильтрацией слизистой гортани (подскладковое пространство) и трахеи.
  • Рефлекторный спазм мышц гортани.
  • Гиперсекреция слизистых желез, скопление в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений.

Клинические проявления

  1. Изменение тембра и осиплость голоса. Осиплость нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии – неспособности к фонации, когда возможна только артикуляция (шепотная речь). Мокрота в просвете гортани препятствует работе голосовых связок и обуславливает охриплость голоса, тогда как спазм мыщц гортани влияет на изменение его тембра.
  2. Кашель при ОСЛТ грубый, “лающий”, иногда “каркающий”, короткий, отрывистый. Специфическая звуковая окраска кашля, его высота является отражением выраженности явления спазма мышц гортани: чем выше кашель, тем больше превалирует спазм мышщ.
  3. Стенотическое дыхание обусловлено затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох удлинен и затруднен, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает шумный, “пилящий” характер. Умеренно выраженные явления стеноза гортани сопровождаются инспираторным типом одышки..

Начало заболевания острое, часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного дыхания, становится беспокойным. Степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие крупа характерно для дифтерии гортани, но не свойственно ОСЛТ при ОРВИ.

Стеноз 1-й степени (компенсированный).

Клинически характеризуется всеми признаками ОСЛТ. При беспокойстве, физической нагрузке отмечается нарастание глубины и шумности дыхания, появляется инспираторная одышка. Продолжительность стеноза гортани от нескольких часов до 1-2 суток.

Стеноз 2-й степени (субкомпенсированный).

Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое, усиливающееся при напряжении. Дети обычно возбуждены, беспокойны, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляется периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля, тахикардия. Продолжительность до 3-5 дней.

Стеноз 3-й степени (декомпенсированный).

Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры. Общее состояние тяжелое. Выраженное беспокойство, сопровождающееся чувством страха, сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, но полной афонии не наблюдается. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере нарастания сужения просвета гортани, становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. Дыхание шумное, частое, с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки, западение нижнего конца грудины. Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный.

Стеноз 4-й степени (асфиксия).

Состояние крайне тяжелое, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния, развивается глубокий комбинированный ацидоз.

Основывается на наличии характерной триады симптомов (изменение голоса, лающий кашель, грубое дыхание. Учитываются данные анамнеза, лабораторных и инструментальных (прямая ларингоскопия и др.) методов исследования, вирусологическая диагностика, бактериологическое исследование выходного материала (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии. Дифференциальная диагностика вирусного крупа проводится с рядом заболеваний, которые сопровождаются клиникой обструкции верхних дыхательных путей.

Лечение. Обязательная ранняя госпитализация больных в специализированное отделение по ведению больных с ОСЛТ или в соматическое детское (инфекционное) отделение при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии.

1. Этиотропная терапия: воздействие на вирус (противовирусные препараты); использование факторов неспецифической защиты (интерфероны); воздействие на иммунитет. Антибактериальная терапия назначается при тяжелом стенозе гортани и в случае присоединения бактериальных осложнений.

2. Патогенетическая терапия ОСЛТ направлена на подавление основных механизмов, формирующих патофизиологические сдвиги и клинические проявления обструкции верхних дыхательных путей. Для устранения отечного компонента используются кортикостероиды, антигистаминные препараты, диуретики.

3. Для улучшения реологических свойств мокроты показано назначение внутрь отхаркивающих препаратов, обладающих секретолитическим и секретомоторным действием (алтей, солодка, йодид калия и натрия, натрия бензоат, натрия гидрокарбонат и др.) в возрастных дозировках. Использование современных муколитиков (ацетилцистеин, бромгексин).

4. Базисной терапией ОСЛТ в условиях стационара является парокислородная терапия, которая уменьшает спазм мышц и отек слизистой оболочки гортани, разжижает мокроту, увлажняет и обогревает вдыхаемый воздух, способствуя улучшению функции мерцательного эпителия и отторжению слизи, препятствует образованию корок, позволяет достичь удовлетворительной оксигенации крови, уменьшить метаболический ацидоз.

5. Отвлекающая терапия может быть использована на догоспитальном этапе- теплые укутывания и теплыее ножным ванны.

Врач анестезиолог-реаниматолог ЦМиР: Мендыбаев Р. Н.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: