Особенности лечения пневмоцистной пневмонии: симптоматика у ВИЧ-инфицированных, лечение

Особенности лечения пневмоцистной пневмонии: симптоматика у ВИЧ-инфицированных, лечение

Пневмоцистоз привлек в последние годы внимание многих исследователей в связи с пандемией ВИЧ-инфекции, хотя его изучением занимались и раньше — сначала как проблемой детской патологии, а затем и как проблемой внутрибольничных инфекций. У больных ВИЧ-инфекцией он занимает одно из лидирующих мест среди оппортунистических инфекций.

Возбудитель пневмоцистной пневмонии — Pneumocystis jiroveci (старое название — Р. carinii) — был впервые выделен Chagas в 1909 г., а затем Carini в 1910 г. из легких морских свинок и человека. Это внеклеточный паразит с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоцисты 1-го и 2-го порядка. До недавнего времени велись споры о таксономическом положении пневмоцист. В настоящее время они отнесены к грибам, так как имеются данные о сходстве между нуклеотидными последовательностями рибосомальной РНК пневмоцисты и аналогичными образованиями у Saccharomyces cervisae и Neurospora crassae. Однако пневмоцисты сохранены и в атласе медицинской паразитологии. В отношении цикла развития и форм пневмоцист также имеются разногласия. Часть авторов называют 4 морфологические формы, другие считают, что их 3. Первая форма — трофозоит — овальная или амебовидная клетка размером 1-5 мкм, от ее поверхности отходят выросты, с помощью которых трофозоиты плотно прилегают к эпителию легкого, поэтому в мокроте обнаружить их трудно. Вторая форма — прециста — овальная клетка размером 2-5 мкм, не имеющая выростов. Стенка прецисты состоит из трех слоев, в цитоплазме имеются несколько глыбок (делящиеся ядра). Третья форма — циста — клетка размером 3,5-6 мкм, стенки ее также состоят из трех слоев.

В цитоплазме обнаруживаются до 8 внутрицистных телец диаметром 1-2 мкм, имеющих двухслойную оболочку. Они выходят при разрушении цист и становятся внеклеточными трофозоитами, начиная новый жизненный цикл возбудителя. Пневмоцисты в процессе репликации не проникают в клетки хозяина, а прикрепляются к их поверхности. Данные о продукции токсинов пневмоцистами отсутствуют.

Продолжительность сохранения пневмоцист на объектах окружающей среды не изучена, однако в воздухе помещений, где находятся больные пневмоцистной пневмонией, определяется ДНК пневмоцисты. Пневмоцисты чувствительны к сульфаниламидам (сульфаметоксазол) в сочетании с пиримидинами (триметоприм), сульфонам (дапсон), некоторым противопротозойным средствам (пентамидин, трихопол), нитрофуранам (фуразолидон).

Первичный резервуар пневмоцист в природе неизвестен. Наличие пневмоцист у многих млекопитающих и даже возникновение эпизоотий у свиней в развитии заболевания у человека роли не играют. В опытах на крысах было продемонстрировано заражение животных-гнотобионтов, получавших стерильную пищу и воду, но дышащих нестерильным воздухом. Инфицирование пневмоцистами происходит аэрогенным путем от человека (больного или носителя). При изучении внутрибольничных вспышек пневмоцистоза доказана ведущая роль медицинского персонала в качестве источника инфекции.

Нет единого мнения о причинах развития болезни у человека. Большинство исследователей считают, что механизм клинически выраженного заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. У экспериментальных крыс и мышей заболевание развивалось после введения кортикостероидов без каких-либо признаков экспозиции к экзогенным источникам инфекции. Результаты серологических обследований свидетельствуют о том, что люди заражаются уже в раннем детстве — еще до 7 -месячного возраста, а в возрасте 2-4 лет заражено 60-70% детей; у 80% позитивно реагирующих детей IgM-антитела обнаруживаются в титрах 1:16 и выше. Известны случаи групповых заболеваний пневмоцистозом и вспышки внутрибольничной инфекции у детей и взрослых: в отделениях для недоношенных, детей раннего возраста с патологией ЦНС, в отделениях для больных гемобластозами, в туберкулезном стационаре. Описаны случаи семейного инфицирования (источниками инфекции являлись родители, а их ослабленные дети заболевали). В экспериментах с использованием мини-свиней было показано значение состояния иммунитета и качества белкового питания для возникновения пневмоцистоза. Исследования, проведенные у больных ВИЧ-инфекцией, получавших профилактическое лечение пневмоцистной пневмонии, показали, что развитие рецидивов болезни скорее всего связано не с активацией латентной инфекции, а с новым заражением.

Фактором, предрасполагающим к развитию заболевания, является нарушение как клеточного, так и гуморального иммунитета. Болезнь может возникать при изолированном В- или Т-клеточном дефиците, а также у людей со смешанными иммунодефицитами. О значении гуморальной защиты говорит тот факт, что заболевание часто развивается у детей с врожденной агаммаглобулинемией или гипогаммаглобулинемией. Количество специфических антител не коррелирует с тяжестью заболевания. Однако основными предрасполагающими факторами являются заболевания с преимущественным поражением Т-клеточного иммунитета. Снижение количества Т-хелперов (CD4-клеток) и увеличение содержания цитотоксических клеток (Т-супрессоров или CD8-клеток) приводит к развитию клинических признаков болезни.

Патогенез связан с механическим повреждением стенок интерстиция легких. Весь жизненный цикл пневмоцисты проходят в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для их развития необходимо повышенное содержание кислорода. Постепенно размножаясь, они заполняют все альвеолярное пространство, захватывая все большие участки легочной ткани. При тесном контакте трофозоитов со стенками альвеол повреждаются фосфолипиды, постепенно нарушается способность легких к растяжению, увеличивается толщина альвеолярных стенок (в 5-20 раз). Вследствие этого развивается альвеолярно-капиллярный блок, что приводит к тяжелой гипоксии. Отягощающим моментом является образование участков ателектаза, что усугубляет нарушение вентиляции и газообмена. Кроме этого, на поверхности пневмоцист обнаружен гликопротеид с антигенными свойствами, характерными и для легочной ткани (мимикрия паразита), что делает их неуязвимыми для иммунной системы хозяина. У больных с иммунодефицитными состояниями выраженное уменьшение числа СD4-лимфоцитов (менее 0,2 х 10 9 /л) является критическим фоном для развития пневмоцистной пневмонии. Тяжелому течению болезни «помогают» сопутствующие заболевания легких при ВИЧ-инфекции, чаще всего — цитомегаловирусная пневмония.

При ВИЧ-инфекции диссеминация пневмоцисты из легких в другие органы встречается в 1-5% случаев; практически может поражаться любой орган. При этом возможно развитие как изолированного очага внелегочного пневмоцистоза, так и сочетание легочного и внелегочных поражений.

Инкубационный период в общепринятом смысле не установлен, так как момент внедрения возбудителя в организм до начала болезни может быть отделен многими годами. Он колеблется от 7-10 до 20-30 дней как наиболее частый при групповых заболеваниях, которые были зарегистрированы в госпитальных условиях, но может превышать 6 недель и более.

Так как основная роль в развитии пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией принадлежит выраженному иммунодефициту, его клинические проявления могут создавать определенную видимость продромы: слабость, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита, потливость, подъем температуры тела. Больные обращаются за медицинской помощью поздно, так как характерные признаки явного заболевания развиваются постепенно, медленно, как бы исподволь.

Наиболее характерными симптомами болезни у больных ВИЧ-инфекцией являются: одышка (100%), лихорадка (60—100%), кашель (50-90%). Одышка является наиболее ранним симптомом и наблюдается практически у всех больных. Вначале она бывает выражена при умеренной физической нагрузке, что особенно заметно при подъеме по лестнице. Если в этот период провести функциональные пробы (велоэргометрию), то после 5-минутной нагрузки дыхание становится более частым и поверхностным (а у здоровых людей — более глубоким), что свидетельствует о неэффективности внешнего дыхания. Этот период обычно длится несколько недель и даже месяцев. Постепенно одышка нарастает и начинает беспокоить больных уже в покое. У ВИЧ-инфицированных лиц температурная кривая обычно ниже, чем у больных без ВИЧ-инфекции. Повышение температуры тела может сопровождаться ознобом, повышенной потливостью.

Читайте также:  Корень солодки для детей и взрослых: плюсы, минусы, от чего помогают отвар и сироп

В начале заболевания обычно наблюдается субфебрильная температура; в последующем она либо повышается (до 38-39°С), либо остается субфебрильной. Более высокие цифры регистрируются, как правило, у детей раннего возраста. Температурная кривая отличается постепенным нарастанием, постоянным, ремиттирующим или неправильным характером. Кашель сухой, обычно без отделяемого секрета, хотя появление мокроты возможно у больных с сопутствующим бронхитом другой этиологии или у курильщиков. В начале болезни характерно навязчивое покашливание из-за постоянного ощущения раздражения за грудиной или в гортани.

В дальнейшем кашель почти постоянный, коклюшеподобный, особенно беспокоит в ночное время. Характерных для коклюша приступов и реприз не бывает. Боль в грудной клетке отмечается редко, она может быть признаком остро развивающегося пневмоторакса или даже пневмомедиастинума. Боль локализуется в передней части грудной клетки, имеет колющий характер и усиливается при дыхании.

В ранней стадии заболевания при осмотре больной бледен, отмечаются цианоз губ и носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке. Число дыханий 20-24/мин. При прогрессировании болезни цианоз нарастает, кожа приобретает серовато-цианотичный оттенок, дыхание становится поверхностным и учащенным (40-60/мин). Больной становится беспокойным, жалуется на нехватку воздуха, одышка носит экспираторный характер с наибольшим затруднением выдоха. Отмечается тахикардия, пульс становится частым и лабильным. Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, возможен коллапс.

При клиническом обследовании в легких часто не удается выявить характерных изменений. На ранних стадиях может определяться двусторонняя крепитация (как отражение отслаивающего альвеолита), преимущественно в базальных отделах. Если имеет место специфический бронхит, то выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся при кашле.

Отмечается увеличение размеров печени и, возможно, селезенки. Обследование больного должно быть очень тщательным в связи с возможностью диссеминации пневмоцист. Практически любой орган может быть поражен, исключая суставные сумки и предстательную железу. Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии не характерна. В 5-30% случаев не удается найти каких-либо изменений.

При целенаправленных исследованиях на рентгенограмме и компьютерных томограммах легких уже на ранних стадиях в прикорневых отделах определяются облаковидное понижение прозрачности, усиление интерстициального рисунка, мелкоочаговые тени, располагающиеся в обоих легочных полях симметрично в виде крыльев бабочки. Эти изменения получили название «облаковидных», «пушистых» инфильтратов, «хлопьев снега». Они придают вид «завуалированного» или «ватного» легкого. У 7% больных встречаются тонкостенные кистоподобные образования, не заполненные фибрином или жидкостью. Таким образом, одной из особенностей пневмоцистной пневмонии является сочетание дыхательной недостаточности и неизмененной (или минимально измененной) рентгенологической картины легких.

При исследовании периферической крови специфических изменений нет. СОЭ всегда повышена и может превышать 60 мм/ч. Самым характерным биохимическим неспецифическим показателем является повышение суммарной активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) как отражение дыхательной недостаточности. Общее содержание белка в сыворотке крови обычно уменьшено. Выраженная диспротеинемия сопровождается снижением уровня альбуминов, нарастанием содержания иммуноглобулинов.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются высокая активность ЛДГ (более 500 МЕ/л); продолжительное течение, наличие рецидивов; дыхательная недостаточность и/или сопутствующая цитомегаловирусная пневмония, а также низкие гемоглобин (менее 100 г/л), уровень альбумина и у-глобулина.

Среди легочных осложнений нередко отмечается пневмоторакс. Его развитию способствует низкая эластичность легочной ткани. В связи с этим даже при небольшой физической нагрузке или проведении диагностических (чрескожная или чрез-бронхиальная пункция легких) или лечебных процедур (пункция подключичных вен) при выраженной дыхательной недостаточности возможно развитие пневмоторакса. Его особенностями являются спонтанный характер и отсутствие сообщения плевральной полости с бронхом. Возможно развитие сухого серповидного пневмоторакса (часто двустороннего) в результате разрывов ткани легкого в передне-верхних отделах. У детей бывает одновременное сочетание его с пневмомедиастинумом. Иногда (особенно при длительном, рецидивирующем течении) легочные инфильтраты некротизируются, стенки между альвеолами лопаются и при рентгенографическом исследовании становятся видны полости, напоминающие кисты и каверны. Из внелегочных поражений при пневмоцистозе у больных ВИЧ-инфекцией возможен пневмоцистный ретинит (в виде «ватных пятен»). Много случаев тиреоидита без симптомов интоксикации, но с наличием опухолевидного образования на шее, дисфагии, иногда похудания.

Решающее значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение возбудителя. Основной материал для исследования — мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды бронхов или бронхоальвеолярный лаваж, кусочки легочной ткани, взятые при биопсии. При тяжелом состоянии больного промывание бронхов, бронхоальвеолярный лаваж, биопсия не проводятся. В связи с тем что приблизительно у 80% больных, не получающих профилактического лечения, может развиться именно пневмоцистная пневмония, часто прибегают к терапии exjuvantibus.

Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики. Для получения достаточного количества мокроты назначают ингаляции растворов, стимулирующих секрецию, или индуцируют кашлевые толчки. Более эффективны паровые или аэрозольные ингаляции 3% раствора натрия хлорида, подогретого до температуры тела, которые проводят в течение разного времени (от 2-3 до 20-30 мин). При использовании солевой ингаляции пневмоцисты можно обнаружить в 40-50% проб мокроты, а чувствительность метода составляет 50-60%. Пневмоцисты чаще обнаруживают у больных с более низким pO2 в артериальной крови и более низкой диффузионной способностью легких. На основании отрицательного результата исследования мокроты исключить пневмоцистоз нельзя, как нельзя со 100% уверенностью утверждать при получении положительного результата, что именно пневмоцисты являются причиной патологии, а не имеет место носительство. Болезнь может быть вызвана и другим возбудителем. Частота положительных находок возрастает с увеличением кратности исследований. На результат исследования влияет и дальнейшая обработка полученного материала. Часть мокроты используют для приготовления нативных препаратов; другую часть разжижают и центрифугируют; из осадка готовят мазки, в которых пневмоцисты обнаруживаются чаще, чем в нативных препаратах.

Для окраски мазков можно применять различные методы. Так, окраску по Романовскому-Гимзе целесообразно применять при исследовании мокроты, в которой пневмоцисты обнаруживают в виде трофозоитов (ядра трофозоитов синие, внутрицистные тельца фиолетовые, что затрудняет дифференцировку с клетками крови). При обработке мазков метамин-серебром можно обнаружить только цисты темно-коричневого цвета. Толуидиновый синий окрашивает также только цисты в фиолетовый цвет, а при окраске по Граму видны синяя цитоплазма внутрицистных телец и пурпурные ядра трофозоитов. Наиболее эффективны исследования с использованием моноклональных антипневмоцистных антител, меченных флюоресцином.

Диагностика пневмоцистоза при ВИЧ-инфекции на основе выявления антигенов и антител не эффективна. Наиболее информативно исследование бронхоальвеолярного лаважа с помощью НРИФ с выявлением различных стадий пневмоцисты (разработан доктором биол. наук Н. В. Каражас). Однако из-за риска развития пневмоторакса эндоскопические процедуры в разгар болезни проводить не рекомендуется. Разрабатывается метод ПЦР. Пневмоцистная пневмония — единственное из вторичных поражений легких у больных ВИЧ-инфекцией, протекающее с выраженной дыхательной недостаточностью, поэтому при наличии одышки пациенту следует незамедлительно назначить противопневмоцистную терапию. Улучшение на ее фоне состояния (в течение 2-4 дней) — лучшее подтверждение диагноза.

Несмотря на то что в настоящее время разработана эффективная терапия пнев-моцистоза, летальность от него при ВИЧ-инфекции на фоне лечения превышает 10% (в основном в связи с поздней диагностикой), а при его отсутствии достигает 25-80%. Лечение обязательно должно сочетаться с противовирусной терапией ВИЧ-инфекции, а также с патогенетическим и симптоматическим лечением. В настоящее время в качестве основных препаратов для лечения пневмоцистоза используются бисептол и пентамидин. По завершении курса лечения (21 день) проводится поддерживающая терапия. Показанием для назначения первичной профилактики пневмоцистоза является снижение числа CD4-клеток ниже 0,2 х 10 9 кл./л.

Читайте также:  Рентгенография придаточных пазух носа: показания к проведению рентгена, расшифровка ППН

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2020

Пневмония при ВИЧ

Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.

В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции

Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.

Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.

Клинико-диагностические критерии пневмонии

Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.

Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:

  • лихорадка;
  • одышка;
  • сухой кашель;
  • чувство тяжести в грудной клетке;
  • утомляемость;
  • похудание.

Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.

Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.

Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.

При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.

Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных

Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.

Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.

Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.

Лечение пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции

В статье представлены основные данные по эпидемиологии, распространению и патогенезу пневмоцистоза, а также рассматриваются его клинические проявления, методы современной диагностики и подходы к лечению и профилактике этого заболевания при ВИЧ-инфекции. Приводятся схемы лечения и профилактики пневмоцистной пневмонии основными (Бисептол, пентамидин) и резервными препаратами, а также необходимые компоненты патогенетической терапии.

Пневмоцистоз привлек в последние годы внимание многих исследователей в связи с пандемией ВИЧ-инфекции, хотя его изучением занимались и раньше – сначала как проблемой детской патологии, а затем и как проблемой внутрибольничных инфекций. Среди оппортунистических инфекций при СПИДе он занимает одно из лидирующих мест.

Со времени открытия возбудителя пневмоцистной пневмонии (ПП) в 1909 г. и вплоть до 1981 г. во всем мире было описано лишь несколько десятков случаев заболевания, в основном, у младенцев с недостаточностью питания и взрослых больных с гематологическими и онкологическими заболеваниями, получавших иммунодепрессанты [1]. Частота случаев ПП резко увеличилась, начиная с 1981 г. Это заболевание стало основным клиническим проявлением СПИДа, на основании которого были распознаны его первые случаи в США: ПП выявлялась при первом осмотре у 64% больных, а на более поздних стадиях регистрировалась еще у 20% пациентов.

Возбудителем заболевания является Рneumocystis carinii – микроорганизм, который большинство исследователей относят к простейшим (подтип Sporozoa, класс Haplospora). Это – внеклеточный паразит с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоциты 1 и 2 порядков.

До сих пор ведутся споры о таксономическом положении пневмоцист. Ряд специалистов относит их к грибам, так как имеются данные о сходстве между нуклеотидными последовательностями рибосомальной РНК P. carinii и аналогичными структурами у Saccharomyces cervisae и Neurospora crassae [2].

Пневмоцисты широко распространены во всех регионах мира и практически у всех животных – диких, синантропных и сельскохозяйственных. В многочисленных исследованиях показано широкое носительство пневмоцист среди людей в различных географических зонах как в общей популяции, так и у отдельных контингентов населения [1,3-7]. Нами было выявлено широкое носительство Р. carinii в отделении ВИЧ-инфекции у госпитализированных больных (92,9%) и у персонала (80%) [5].

Манифестные формы заболевания развиваются у ослабленных младенцев (преимущественно первых 4-6 месяцев жизни), а в старших возрастных группах они встречаются только при выраженном иммунодефиците, причем имеется четкая связь с характером последнего. Так, средняя частота ПП при ВИЧ-инфекции составляет в настоящее время более 50%, а при других иммунодефицитных состояниях – не превышает 1%.

Читайте также:  Фебрильная температура тела: особенности, причины возникновения и отличие от пиретической температуры

Факторами, предрасполагающими к развитию заболевания, являются нарушения клеточного и гуморального иммунитета. ПП может возникать при изолированном В- или Т-клеточном дефиците, а также у людей со смешанными иммунодефицитами. О значении гуморальной защиты свидетельствует тот факт, что заболевание часто развивается у детей с врожденной агаммаглобулинемией или гипогаммаглобулинемией. Однако основными предрасполагающими факторами являются заболевания с преимущественным нарушением Т-клеточного иммунитета. Снижение числа Т-хелперов (CD4-клетки) и увеличение содержания цитотоксических клеток (Т-супрессоры или CD8-клетки) приводит к манифестации болезни. Группами риска для развития клинически выраженной ПП являются недоношенные, ослабленные новорожденные и дети раннего возраста с агаммаглобулинемией и гипогаммаглобулинемией, рахитом, гипотрофией; больные лейкозом, онкозаболеваниями; реципиенты органов, получающие иммунодепрессанты; пожилые люди из домов престарелых; больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией [1,6,7].

Патогенез ПП связан с механическим повреждением стенок интерстиция легких. Весь жизненный цикл пневмоцист проходит в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для развития пневмоцистам необходимо повышенное содержание кислорода. Постепенно размножаясь, они заполняют все альвеолярное пространство, захватывая все большие участки легочной ткани. При тесном контакте трофозоитов со стенками альвеол повреждаются фосфолипиды, постепенно нарушается растяжение легких, увеличивается толщина альвеолярных стенок (в 5-20 раз). Вследствие этого развивается альвеолярно-капиллярный блок, ведущий к тяжелой гипоксии. Отягощающим моментом является образование участков ателектаза, что усугубляет нарушение вентиляции и газообмена. Тяжелому течению болезни способствуют сопутствующие заболевания легких при ВИЧ-инфекции, чаще всего, цитомегаловирусная пневмония.

Наиболее характерными симптомами ПП у больных СПИДом являются: одышка (90-100%), лихорадка (60%), кашель (50%), в то время как у неинфицированных ВИЧ больных эти показатели несколько иные (например, кашель регистрируется гораздо чаще, в 80–95% случаев).

Одышка – наиболее ранний симптом ПП, наблюдающийся практически у всех больных. Вначале она бывает выражена при умеренной физической нагрузке, что особенно заметно при.

Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц

Представлена микробиологическая характеристика возбудителя пневмоцистой пневмонии, клиника и возможные методы диагностики. Уделяется внимание вопросам этиотропной терапии. Описаны критерии прогноза выживаемости от пневмоцистной пневмонии.

Список литературы:
1. Аналитический обзор эпидемии ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе в 2014 г. / Г. А. Калачева, А. Т. Тюменцев, Е. С. Довгополюк [и др.]. – Омск : ООО Издательский центр «Омский научный вестник», 2015. – 31 с.
2. Аравийский, Р. А. К вопросу о диагностике пневмоцистной пневмонии (применение реакции Бауэра для индикации Pneumocystis carinii в патологическом материале) / Р. А. Аравийский, Л. А. Семенова // Лаб. дело. – 1991. – № 6. – С. 44–46.
3. Байтугаева, С. А. Туберкулез как СПИД- ассоциированное заболевание у ВИЧ-инфицированных в Омской области / С. А. Байтугаева, А. Д. Сафонов, Н. И. Коваленко [и др.] // Омский научный вестник. – 2005. – Т. 4, № 33. – С. 16–18.
4. Баранов, А. А. Социальные и организационные проблемы педиатрии : избр. очерки / А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий. – Медицина, 2003. – 512 с.
5. Баянова, Т. А. Анализ вторичной заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных больных, поступивших для стационарного лечения в инфекционную больницу (по материалам Иркутской области) / Т. А. Баянова, В. А. Борисова, А. Д. Ботвинкин // Сибирский медицинский журнал. – 2007. – № 6. –С. 69–73.
6. Боровицкий, В. С. Пневмоцистная пневмония. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция) / В. С. Боровицкий // Проблемы медицинской микологии. – 2012. – Т. 14, № 1. – С. 13–20.
7. Бочкова, Л. Г. Клинические особенности пневмоцистной пневмонии у новорожденных детей / Л. Г. Бочкова, А. С. Эйберман, Т. А. Гасанова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. – Т. 8, № 4. – С. 962–965.
8. Бурданова, Т. М. Особенности течения туберкулеза и пневмоцистной пневмонии при поздних стадиях ВИЧ-инфекции / Т. М. Бурданова, Л. С. Орлова, М. В. Лемешевская [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2011. – Т. 78, № 2. – С. 243–244.
9. Васильева, Т. Е. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией / Т. Е. Васильева, Н. Г. Литвинова, В. И. Шахгильдян [и др.] // Терапевтический архив. –2007. – Т. 79, № 11. – С. 31–35.
10. Виноградова, Т. Н. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге / Т. Н. Виноградова, А. Г. Рахманова, О. Н. Леонова, В. В. Рассохин // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92, № 2. – С. 269–272.
11. Волкова, Г. В. Летальные случаи у ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей / Г. В. Волкова, Е. Б. Ястребова // СПИД, секс, здоровье. – 2009. – № 2. – С. 16–18.
12. Ермак, Т. Н. Вторичные заболевания у больных ВИЧ- инфекцией в России / Т. Н. Ермак, А. В. Кравченко, О. Г. Юдин // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1998. – № 5. – С. 32–35.
13. Ермак, Т. Н. Лечение пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции / Т. Н. Ермак // Фарматека. – 2003. – № 3. – С. 7–21.
14. Ермак, Т. Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации: структура, клиническая диагностика, лечение. Часть 1. Туберкулез и пневмоцистная пневмония / Т. Н. Ермак // Фарматека. – 2010. – Т. 198, № 4. – С. 52–56.
15. Ермак, Т. Н. Пневмоцистная пневмония в сочетании с туберкулезом как первые клинические проявления на поздних стадиях ВИЧ-инфекции / Т. Н. Ермак, Н. Г. Литвинова, Э. Р. Самитова [и др.] // Терапевтический архив. – 2005. – № 11. – С. 21–23.
16. Ермак, Т. Н. Причины летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией в России: ситуация в последние годы / Т. Н. Ермак, A. B. Кравченко, H. H. Ладная, В. И. Шахгильдян // Инфекционные болезни. – 2009. – № 7. – С. 65–66.
17. Ерохин, В. В. Клеточная биология легких в норме и патологии / В. В. Ерохин, Л. К. Романова. – М. : Медицина, 2000. – 496 с.
18. Зюзя, Ю. Р. Морфологические особенности пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции / Ю. Р. Зюзя, Ю. Г. Пархоменко, В. Н. Зимина, О. А. Тишкевич // Пульмонология. – 2012. – № 5. – С. 56–61.
19. Зюзя, Ю. Р. Сочетанные ВИЧ-ассоциированные инфекции легких – особенности морфологической верификации и дифференциальной диагностики / Ю. Р. Зюзя, Ю. Г. Пархоменко, В. Н. Зимина, Д. М. Флигиль // Клин. и экспер. морфол. – 2012. – № 1. – С. 21–26.
20. Каражас, Н. В. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты / Н. В. Каражас, А. В. Дехнич // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 1999. – № 1. – С. 12–14.
21. Каражас, Н. В. Пневмоцистоз. Современное состояние проблемы / Н. В. Каражас // Альманах клинической медицины. – 2010. – № 23. – С. 49–55.
22. Карев, В. Е. Случай летального исхода у ребенка с ВИЧ-инфекцией и пневмоцистной пневмонией / В. Е. Карев, Н. В. Скрипченко, А. В. Вахнина // Журнал инфектологии. – 2013. – Т. 5, № 2. – С. 103–108.
23. Климко, Н. Н. Фармакоэпидемиологический анализ использования противогрибковых средств в многопрофильном стационаре / Н. Н. Климко, А. С. Колбин, И. В. Карабельская // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – № 4. – С. 355–361.
24. Коротяев, А. И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология / А. И. Коротяев, С. А. Бабичев. – СПб. : СпецЛит, 2008. – 767 с.
25. Куделя, Л. М. Особенности течения пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией / Л. М. Куделя, В. Г. Каширских, Ю. В. Балабанова // Медицина и образование в Сибири. – 2012. – № 1. – С. 15–20.
26. Лепеха, Л. Н. Пневмоцистоз легкого в эксперименте и клинике / Л. Н. Лепеха, Т. Г. Бархина, Ю. Г. Пархоменко // Арх. патологии. – 1998. – № 5. – С. 46–52.
27. Михайловский, А. М. Пневмоцистная пневмония у больных с сочетанной патологией туберкулеза и ВИЧ-инфекцией по данным патоморфологических исследований / А. М. Михайловский, С. А. Чуркин // Вестник современной клинической медицины. – 2015. – Т. 8, № 2. – С. 28–32.
28. Мордык, А. В. Опыт применения противотуберкулезной и антиретровирусной терапии у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией / А. В. Мордык, С. В. Ситникова, Л. В. Пузырева // Журнал инфектологии. – 2014. – Т. 6, № 3. – С. 51–55.
29. Мордык, А. В. Оценка проявлений ВИЧ-инфекции и результатов лечения пациентов от туберкулеза в специализированном стационаре / А. В. Мордык, С. В. Ситникова, Л. В. Пузырева [и др.] // ВИЧ- инфекция и иммуносупрессии. – 2015. – Т. 7, № 1. – С. 69–75.
30. Мордык, А. В. Туберкулез в сочетании с ВИЧ- инфекцией на территории Омской области за период с 2008 по 2012 гг. / А. В. Мордык, Л. В. Пузырева, С. В. Ситникова, О. Г. Иванова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2014. – Т. 6, № 2. – С.106–110.
31. Насникова, И. Ю. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике поражения легких у больного терминальной стадией ВИЧ-инфекции / И. Ю. Насникова, С. П. Морозов, А. В. Девяткин [и др.] // Кремлевская медицина. – 2009. – № 4. –
С. 87–91.
32. Потехин, Н. П. СПИД-ассоциированная пневмоцистная пневмония / Н. П. Потехин, А. Ф. Шепеленко, М. Б. Миронов [и др.] // Воен.-мед. журн. – 2005. – № 10. – С. 42–48.
33. Самитова, Э. Р. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Самитова Э. Р. – М., 2011. – 21 с.
34. Самитова, Э. Р. Случай сочетания пневмоцистной пневмонии с диссеминированным туберкулезом легких у больного ВИЧ-инфекцией / Э. Р. Самитова, Т. Н. Ермак, Б. М. Груздев // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2007. – № 1. – С. 81–83.
35. Сафонов, А. Д. Анализ эпидемиологических особенностей сочетанной формы туберкулеза и ВИЧ- инфекции на территориях, существенно отличающихся уровнем пораженности населения вирусом иммунодефицита человека / А. Д. Сафонов, И. Ф. Копылова, О. Н. Конончук [и др.] // Омский научный вестник. – 2006. – Т. 37, № 3, ч. III. – С. 228–234.
36. Тюрин, И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И. Е. Тюрин. – СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2003. – 371 с.
37. Ходош, Э. М. Симптом «матового стекла»: клинико-лучевая параллель / Э. М. Ходош, О. А. Ефремова, Д. А. Хорошун // Научные ведомости. – 2014. – Т.189, № 18. – С. 11–23.
38. Холкина, Ю. В. Неонатальная пневмоцистная пневмония / Ю. В. Холкина, М. А. Мартынова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – Т. 3, № 3. – С. 720–722.
39. Шахгильдян, В. И. Молекулярная диагностика пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных с легочной патологией / В. И. Шахгильдян, О. Ю. Шипулина, Д. А. Куевда [и др.] // Эпидемиол. и инфекц. болезни. – 2008. – № 3. – С. 58–60.
40. Carmona, E. M. Update on the Diagnosis and Treatment of Pneumocystis Pneumonia / E. M. Carmona, A. H. Limper // Ther. Adv. Resp. Dis. – 2011. – Vol. 5, № 1. – P. 41–59.
41. Demirkazik, F. B. CT findings in immunocompromised patients with pulmonary infections / F. B. Demirkazik, A. Akin, O. Uzun [et al.] // Diagn. Interv. Radiol. – 2008. – Vol. 14, № 2. – P. 75–82.
42. Huang, L. HIV-associated Opportunistic Pneumonias / L. Huang, K. Crothers // Respirology. – 2009. – Vol. 14, № 4. – P. 474–485.
43. Morris, A. Current Epidemiology of Pneumocystis Pneumonia / A. Morris, J. D. Lundgren, H. Masur [et al.] // Emerg. Infect. Dis. – 2004. – Vol. 10, № 10. – P. 1713–1720.
44. Weverling, G. J. Discontinuation of Pneumocystis carinii prophylaxis after star of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection / G. J. Weverling // Lancet. – 1999. – № 53. – P.1293–1298.

Читайте также:  Сыпь на теле у ребёнка без температуры: как выглядит сыпь и от чего она бывает

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, пневмоцистная пневмония, лечение

Пневмоцистоз, особенности, диагностика

Под пневмоцистозом понимают оппортунистическую инвазию, обусловленную возбудителем грибковой природы, способным вызывать бронхо-легочную патологию, в том числе и пневмонию у иммунокомпроментированных лиц, в отдельных случаях с летальным исходом.

До недавнего времени возбудитель пневмоцистоза – Pneumocystiscarinii относили к простейшим, однако, биохимический анализ нуклеиновых кислот показал его таксономическую принадлежность к дрожжевым грибам–споровикам, аскомицетам.

Несмотря на последние изменения в его систематике согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10) пневмоцистоз до сих пор отнесен в I класс – некоторые инфекционные и паразитарные болезни в подкласс протозойные болезни под шифром В-59.

С 1994 года название пневмоцистной пневмонии – Pneumocystiscarinii изменено на Pneumocystisjirovecii в честь чешского ученого – паразитолога Отто Йировеца впервые описавшего этот микроорганизм как причину заболевания у человека.

Микроскопически пневмоцисты определяют в виде 4 форм, которые отражают 4 стадии его развития.В момент заражения в чувствительный организм (в легкие) попадают зрелые цисты. При разрыве оболочки цист в просвет альвеол выходят спорозоиты. Спорозоиты сливаются, попарно образуя трофозоиты, которые с помощью филлоподий прикрепляются к поверхности эпителия альвеол.Трофозоиты развиваются в прецисты и цисты. Прецисты и зрелые цисты находятся в просвете альвеол, в составе пенистого экссудата. Наиболее характерной формой является циста, которая содержит от 2-х до 8-ми спорозоитов, она является первичной диагностической формой для определения инфекции при окрашивании (от 1 до 10 мкм).

Современные представления о эпидемиологии возбудителя сводятся к следующему:

– источником инфекции является человек больной пневмоцистозом или носитель.

Как больной человек может являться источником инфекции понятно, а что касается носителей: считается, что у 1 – 10% здоровых людей можно обнаружить пневмоцисты. И так как пневмоцисты передаются воздушно-капельным путем, то передачу возбудителя от источника с бессимптомным течением инвазии к восприимчивому организму реализуют патологические акты (кашель, чиханье), обусловленные суперинфекцией. Дальнейшее развитие процесса может протекать по двум сценариям. Если произошло проникновение возбудителя в организм здорового человека, то инвазия протекает бессимптомно. Если в организм иммунокомпроментированного – возникает заболевание.

Читайте также:  Аквалор или Аквамарис: в чем разница и что лучше для ребенка?

– основной механизм передачи возбудителя аэрозольный.

Главное место локализации патологического процесса при пневмоцистозе – органы дыхания, весь свой жизненный цикл они осуществляют в просвете альвеол. При кашле образуется мелкодисперсный аэрозоль. Его частицы не оседают, а находятся во взвешенном состоянии. Заражение пневмоцистами происходит при вдыхании воздуха, контаминированного возбудителем, при этом основным фактором передачи является воздух, а путь передачи воздушно-капельный.

Несмотря на то, что пневмоцистоз внутрилегочная инфекция, в редких случаях гриб может проникать в другие внутренние органы, такие как печень, селезенка, почки. Также зарегистрированы случаи вертикальной передачи пневмоцист. Свидетельством является обнаружение возбудителя в органах мертворожденных и в ворсинках плаценты.

Пневмоцисты имеют широкое распространение среди домашних, диких и лабораторных животных. Но при этом надо заметить, что пневмоцисты видоспецифичны и от животного к человеку не передаются.

В отличие от гриппа и ОРВИ с зимне-весенним подъемом заболеваемости пневмоцистоз не имеет такой ярко выраженной сезонности.Исследования по изучению сезонных колебаний пневмоцистной инфекции у детей показывают, что наибольшее число заболеваний приходится на август и сентябрь (41,4% и 39,6%; t=2,45 и t=2,52). Это можно связать с возвращением детей после каникул в организованные детские коллективы, что способствует усилению циркуляции возбудителя пневмоцистной инфекции, обусловленной продолжительным совместным пребыванием детей в закрытых помещениях. Однако изучение сезонных колебаний пневмоцистной инфекции среди взрослого населения показывают практически равномерное распределение случаев заболеваний в течение года. Прежде всего, это связано с тем, что у взрослых пневмоцистоз преимущественно развивается среди лиц с иммунодефицитными состояниями и протекает как оппортунистическая инфекция.

В большинстве случаев преобладает спорадическая заболеваемость пневмоцистозом, как в случае эндогенной инвазии, при активации собственных пневмоцист в результате возникшего иммунодефицита, так и при экзогенной.

Но встречается и очаговость. Приведем два наиболее часто распространенных очага это внутрисемейный и внутрибольничный. В семейных очагах родители чаще всего являются носителями пневмоцист. Их ослабленные дети подвергаются инфицированию и заболевают пневмоцистозом. Широко описаны внутрибольничные заражения пациентов от медицинского персонала, являющегося носителями пневмоцист, в отделениях недоношенных новорожденных, в стационарах для детей раннего возраста, туберкулезных стационарах, в онкологических и гематологических центрах.

Непосредственно нами (лаборатория эпидемиологии оппортунистических инфекций) было проведено исследование группового заболевания пневмоцистозом в крупном онкологическом стационаре. Мы выяснили, что источником инфекции являлась медсестра. У которой под маской ОРЗ скрывалась пневмоцистная инфекция, и которая активно выделяла возбудитель в окружающую среду, тем самым инфицируя пациентов.

Рассмотрим группы риска в отношении пневмоцистной инфекции.

Первой группой риска в отношении пневмоцистоза стали дети домов ребенка. Также к группам риска относят недоношенных и ослабленных новорожденных, детей раннего возраста (1-3-х лет) с врожденным иммунодефицитом.

Основными группами риска в отношении развития пневмоцистоза взрослых являются иммунокомпроментированные лица, это гематологические и онкологические больные, реципиенты трансплантированных органов, больные туберкулезом и герпесвирусными инфекциями. Повышенная заболеваемость среди больных с различными злокачественными заболеваниями крови объясняется длительностью применения кортикостероидов и других иммунодепрессивных препаратов.

Пневмоцистная пневмония занимает одно из первых мест среди оппортунистических заболеваний у ВИЧ – инфицированных.

Также группой риска в отношении пневмоцистоза является медицинский персонал.

Большое значение среди факторов, снижающих резистентность и провоцирующих пневмоцистоз, в стационарных условиях имеют иммуносупрессивные препараты, цитостатики, лучевая терапия, антибиотики.

Необходимо отметить возможность развития пневмоцистной пневмонии у больных алкоголизмом, наркоманией, злостных курильщиков.

Выраженная клиническая картина при пневмоцистозе характерна для недоношенных и ослабленных детей до 6 мес. возраста и протекает у них как классическая интерстициальная пневмония с продолжительностью инкубационного периода в среднем 20-25 дней и с четкими стадиями патологического процесса.

Отечная стадия начинается постепенно: появляются слабость, вялость, субфебрилитет, затем покашливание и лишь в конце этого периода – сухой кашель и одышка при физической нагрузке. У грудных детей возникает цианоз носогубного треугольника, ребенок плохо сосет, не прибавляет в массе тела, нередко отказывается от грудного вскармливания.

Ателектатическая стадия. В этот период лихорадка становится фебрильной. Кашель усиливается, делается навязчивым, коклюшеподобным, появляется сначала вязкая, а затем характерная пенистая мокрота. Постепенно нарастает одышка, которая возникает при малейшем движении. При осмотре больных определяется бледность кожных покровов.

У выживших больных развивается эмфизематозная стадия болезни, характеризующаяся признаками эмфиземы легких, значительным снижением функциональных показателей дыхания, симптомами «легочного сердца».

Эмфизема легких характеризуется расширением альвеол с последующим разрушением их стенок и в дальнейшем повышением воздушности легочной ткани.

Лёгочное сердце — увеличение и расширение правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся вследствие заболеваний бронхов и лёгких.

У детей старшего возраста и взрослых заболевание не имеет четкой стадийности и протекает как бронхо-легочное заболевание или атипичная пневмония. Наиболее важным клиническим симптомом у лиц с иммунодефицитами различного генеза, со слов наших клиницистов, является синюшность носогубного треугольника и одышка.

Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии также развивается постепенно:

I стадия – обнаруживаются мелкоочаговые тени в обоих легких, напоминающие крылья бабочки;

II стадия – в легких появляются обильные очаговые тени, местами сливающиеся в крупные участки уплотнения, перемежающиеся участками вздутия. Структура легкого становится «ватной», т.е. по рисунку напоминает тонкий слой ваты с более или менее плотными участками;

III стадия – лобулярные вздутия, расположенные субплеврально, что может привести к их разрыву с образованием серповидного пневмоторакса.

Теперь о лабораторной диагностике.

Многочисленные попытки культивировать этот возбудитель наразличного рода питательных средах не увенчались успехом. Для лабораторной диагностики пневмоцистной инфекции используются:

  1. паразитологические;
  2. иммунобиологические;
  3. молекулярно-генетические методы.

Паразитологические методы – это самые ранние методы и в настоящее время используются в основном патологоанатомами. Они основаны на прямом морфологическом выявлении пневмоцист в биологическом материале.

Правильно собранный материал – залог правильной диагностики.

Для патологоанатомического исследования в течение первых суток после гибели больного производят взятие фрагментов легочной ткани, включающей альвеолы, в стерильные флаконы стерильными инструментами. Из полученных материалов приготавливают мазки-отпечатки легкого или мазки из пенистого содержимого альвеол.

Для прижизненного выявления пневмоцист исследуют свободно отделяемую мокроту, индуцированную мокроту, бронхоальвеолярныйлаваж, трахеальный аспират, трансбронхиальный биоптат.

Если мокрота легко отделяется, ее надо собирать несколько раз в течение суток в одну посуду, сохраняя до исследования при t +4 °С.

Если свободно отделяемой мокроты нет, то применяют различные методы:

Наиболее простым методом получения материала для выделения пневмоцист является взятие индуцированной мокроты (ИМ). Через ультразвуковой распылитель делается ингаляция 3%-ным раствором хлорида натрия. Мокрота собирается в стерильную чашку.

Для получения бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) через бронхоскоп введенный в периферический бронх дробно (по 20-30 мл) вводится 100-250 стерильного физиологического раствора. После введения каждой порции содержимое аспирируется.

Для получения материала от детей раннего возраста можно использовать метод воспроизведения кашлевого рефлекса путем надавливания на корень языка. Слизь при этом забирается тампоном.

Читайте также:  Мазок на стафилококк из зева и носа: исследование и время проведения, подготовка и сдача, подведение итогов

Легочную ткань при жизни получают при проведении трансбронхиальной биопсии, что позволяет выявить пневмоцисты в 66-98%, однако, этот метод взятия материала показан далеко не всем больным. Другой способ получения материала возможен при открытой биопсии легкого или с помощью трансторокальной биопсии легких. Метод открытой биопсии легкого дает наилучшие (100%) результаты, при этом получается достаточно большой объем материала для исследования и ложноотрицательный результат полностью исключается.

Некоторые виды материала подвергают специальной обработке.

Мокроту для разжижения обрабатывают муколитическим раствором дитиотреитола (ДТТ), затем нейтрализуют фосфатным буфером, инкубируя 3 минуты.

Все материалы (мокрота, слизь) разводят физиологическим раствором, центрифугируют при 1,5 тыс. об/мин. Осадок опять разводят физ. раствором до нужной концентрации и готовят мазки для дальнейшего исследования.

Лаважную жидкость центрифугируют при 1,5 тыс. об/мин, затем из осадка готовят мазки.

Полученные мазки, окрашивают различными методами: серебрение по Го’мори, окраска толуидиновым синим, окраска по Грамму, окраска реактивом Шиффа. Этими методами можно выявить лишь цисты, но только по методу Романовского – Гимза можно выявить все формы пневмоцист (циста, трофозоит, спорозоит). При этом это и наиболее простой, и быстрый способ.

Метод ИФА позволяет выявлять в сыворотке крови антитела класса IgM и IgG.

Методами непрямой и прямой иммунофлюоресценцииможно определять антигены пневмоцисты в различном биологическом материале.

Для диагностики ПП может применяться метод ПЦР. Он основан на обнаружении фрагмента генома возбудителя. Однако надо учитывать тот факт, что 10% населения являются пневмоцистоносителями, поэтому необходимо использовать количественный метод, т.к. применение только качественного метода ПЦР не является диагностическим, поскольку он выявляет все формы заболевания, включая и латентные, как правило, не требующие специфического лечения. На российском рынке лидером по производству Наборов реагентов для выявления ДНК возбудителя является ИнтерЛабСервис.

Для точной диагностики пневмоцистоза необходимо использовать все предложенные методы в комплексе, т.к. не у всех иммунокомпроментированных лиц вырабатываются специфические противопневмоцистные антитела, которые диагностируются методом ИФА, а также не у всех пациентов можно получить биологический материал для использования его в НРИФ и ПЦР.

Необходимо отметить важность быстрого обследования при пневмонии у иммунокомпроментированных лиц, поскольку зачастую у взрослых течение инфекции бывает молниеносным и просто не успевают назначить терапию и пациенты погибают.

Использование комплекса современных методов лабораторной диагностики пневмоцистной инфекций позволяет выявлять различные стадии заболевания.

Такие как: встреча возбудителя в прошлом (присутствуют только анамнестические титры антител класса IgG до 1:200), носительство (в соскобном материале из зева, слюне или мокроте определяют только антигены и ДНК пневмоцист). По совокупности обнаруженных маркеров можно установить начало, разгар и конец острого периода заболевания, а также выявить стадию реконвалесценции/выздоровления (высокие титры антител класса IgG>1:800 при отсутствии других маркеров инфекции). Диагностировать хроническую пневмоцистную инфекцию, ее латентную форму, или стадию реактивации.

Несмотря на широкое распространение и большую значимость пневмоцистоза в бронхолегочной патологии, как детей, так и взрослых в нашей стране проблема с качественной диагностикой этой инфекцией. Существующие зарубежные тест-системы дороги и недоступны широкому кругу потребителей и прежде всего практическому здравоохранению нашей страны.

В настоящее время в России уже выпускаются коммерческие иммуноферментные и иммунофлюоресцентные Наборы реагентов.

Это Набор реагентов «ПневмоцистоСтрип» для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса M и G к пневмоцисте и Набор реагентов «ПневмоцистоФлюоАГдиагностика» для проведения непрямой реакции флюоресценции для детекции специфических антигенов пневмоцисты.

На основании ранее сказанного был выработан алгоритм диагностики пневмоцистной инфекции.

Обследованию подлежат иммунокомпетентные лица, как дети, так и взрослые, с подозрением на пневмоцистоз, лица с иммунодефицитами различной природы, как дети, так и взрослые с ВИЧ-инфекцией, гематологические и онкологические больные.

Группы риска: прежде всего это недоношенные новорожденные и ослабленные дети первых лет жизни.

Несмотря на то, что пневмоциста относится к дрожжеподобным грибам, известные противогрибковые средства на нее не действуют.

Наиболее часто назначают Триметоприм-сульфаметоксазол, в народе Бисептол, при его непереносимости – Пентамидин, также применяют Дапсон. При нетяжелых формах, у пациентов с аллергиями или при непереносимости Бисептола назначают Атовакон. Атовакон не вызывает у пациентов миелосупрессии (уменьшение количества образующихся в костном мозге клеток (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) крови, после курса химиотерапии, в результате анемии, инфекции, аномального кровотечения)

В дополнение к основной терапии рекомендуется использовать различные иммуномодуляторы.

Профилактика пневмоцистоза делится на первичную и вторичную:

– первичная профилактика служит для предотвращения первого эпизода заболевания. Основным критерием для начала профилактики считается снижение числа CD4+ лимфоцитов ниже 200;

– вторичная профилактика подразумевает постоянный прием противопневмоцистного препарата после первичного эпизода пневмоцистной инфекции. Показаниями к проведению химиопрофилактики пневмоцистоза является уровень CD4-лимфоцитов менее 0,2×109/л, а также лихорадка неясного генеза продолжительностью не менее 2-х недель.

Для профилактики пневмоцистной инфекции назначают Триметоприм-сульфаметоксазол и Пентамидин.

Профилактика пневмоцистной инфекции назначается ВИЧ-инфицированным лицам, пациентам после трансплантации органов.

В заключение хотелось бы отметить, что распространение иммунодефицитов среди населения предписывает обращать особое внимание на возбудителей оппортунистических инфекций, в частности, на пневмоцистоз.

СЛУЧАЙ ПНЕВМОНИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА

УДК 616.24 – 002:616.98

Ó Коллектив авторов, 2009

Поступила 02.10.2008 г.

Г.Г. МУСАЛИМОВА, В.Н. САПЕРОВ,

С.М. СЕМАКИНА, Т.С. СВЕКЛИНА,

Н.Е. ВАСИЛЬЕВ, И.А. СОВИНА,

С.И. ИГНАТЬЕВА, Н.Н. СЕМЕНОВА

СЛУЧАЙ ПНЕВМОНИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Городская клиническая больница №1, Чебоксары

Описан клинический случай пневмоцистной пневмонии в сочетании с клебсиелла-пневмонией. Данный случай демонстрирует сложности, возникающие при диагностике, тактике ведения и лечения пациента, с которыми может столкнуться врач любой специальности.

Here is the description of clinical case of pneumocystic pneumonia in combination with clebciella –pneumonia. The case demonstrated the difficulties in diagnosing and treating that any doctor may face.

ВИЧ-инфекция приобрела размах всемирной широкомасштабной эпидемии. Начавшаяся в конце 70-годов XX столетия как болезнь определенных групп и общественных сообществ, пандемия ВИЧ/СПИДа охватила все регионы мира. По результатам эпидемиологических исследований, в мире число инфицированных составляет более 40 млн человек [1, 5]. За 20 лет СПИД унес жизни 22 млн человек. Это важнейшая демографическая, политическая и общечеловеческая проблема.

Серьезное положение складывается в Эстонии, Российской Федерации (РФ) и на Украине. В России темпы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции самые высокие в мире. По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФЦПБС) на 31 декабря 2005 г., на территории РФ зарегистрировано около 350 000 случаев ВИЧ-инфекции. Самый высокий уровень распространения отмечается в Иркутской, Самарской, Оренбургской областях, Ханты-Мансийском АО, Свердловской области, Санкт-Петербурге, Тюменской, Ленинградской, Калининградской, Ульяновской, Челябинской и Московской областях. В Москве на 1 января 2006 г. зарегистрировано 32 163 случая ВИЧ-инфекции [3-5].

Среди ВИЧ-инфицированных лиц в России преобладают мужчины (76,1%) в возрасте 15-30 лет (82%). Однако число инфицированных женщин постоянно растет. В 2005 г. среди новых случаев заражения женщины составили 43% [5].

Эпидемия ВИЧ-инфекции в России развивалась поэтапно. На начальном этапе вирус встречался преимущественно среди мужчин-гомосексуалистов. Во второй половине 90-х годов ВИЧ попал в среду наркоманов и стал быстро распространяться, чему способствовали как увеличение их числа, так и продажа готовых (вероятно, контаминированных ВИЧ) растворов наркотика. Рост числа зараженных наркоманов привел к увеличению случаев инфицирования партнеров при гетеросексуальных связях. С 2001 г. число зараженных при внутривенном введении наркотиков стало уменьшаться, отмечено увеличение доли полового пути передачи ВИЧ. С 2005 г. этот путь стал ведущим. ФЦПБС считает, что реальное количество инфицированных ВИЧ/СПИДом около 1,5 млн человек преимущественно в возрасте 15-49 лет, что составляет 1,2-1,9% людей этой возрастной группы [1, 4, 6, 7].

Читайте также:  Причины, почему не проходит ангина после антибиотиков и рецидива заболевания

Согласно литературным данным, у 25-60% ВИЧ-инфицированных поражаются легкие [5, 6]. Пневмонии различного генеза – это самая распространенная оппортунистическая инфекция дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных. По мере усугубления иммунодефицита её риск развития возрастает и значительно ухудшает долгосрочный прогноз. Поэтому пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается СПИД-индикаторным заболеванием.

У пациентов со СПИДом целесообразно выделять бактериальную и вирусную пневмонии. При количестве CD4 + -лимфоцитов больше 200/мм 3 наиболее частыми возбудителями заболевания являются Staphylococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. При количестве CD4 + -лимфоцитов меньше 200/мм 3 , наряду с перечисленными микроорганизмами, возрастает этиологическое значение Pneumocystis carinii, Pseudomonas aeruginosa, Cryptococcus spp., Aspergillus spp., Mycobacterium kansasii.

У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, причем одним из них может быть Pneumocystis carinii, что затрудняет диагностику [6].

Приводим собственное наблюдение за пневмонией у больного с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфицированного).

Больной Я., 1973 г. р. (35 лет), временно не работающий, поступил в пульмонологическое отделение одной из городских больниц г. Чебоксары 10.09.2007 г. с диагнозом: левосторонняя тотальная пневмония тяжелого течения.

При поступлении предъявлял жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, боли в грудной клетке колющего или распирающего характера с локализацией в подлопаточных областях, усиливающиеся при глубоком вдохе, повышение температуры тела до 38,5-39,5 0 С, сопровождавшееся ознобом и обильным потоотделением, головные боли диффузного характера. Масса тела за последние 6 месяцев снизилась на 20 кг, наблюдались отсутствие аппетита и выраженная слабость.

Из анамнеза болезни известно, что больной с января 2007 г. часто болел простудными заболеваниями, неоднократно наблюдались кожные проявления герпетической инфекции и кандидоз слизистых оболочек полости рта.

В сентябре 2007 г. был госпитализирован в проктологическое отделение на плановое оперативное лечение по поводу хронической анальной трещины. На второй день после операции у пациента появились першение в горле, выделения из носа слизистого характера, повышение температура тела до 39,5 0 С, озноб, головная боль, головокружение. В общем анализе крови зафиксированы лейкоцитоз до 14,0×10 9 /л, гипохромия, пойкилоцитоз, анизоцитоз эритроцитов и ускорение СОЭ до 53 мм/ч, в связи с чем больному была назначена дезинтоксикационная и антибактериальная терапия (цефазолин 4 г в сутки в комбинации с ципрофлоксацином 1 г в сутки).

На фоне проводимой терапии у пациента сохранялось повышение температуры тела до фебрильных значений, появились кашель с отхождением мокроты жёлто-зелёного цвета в количестве до 50 мл/сут и боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе.

Для исключения интеркуррентной инфекции (пневмонии) больному проведена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции (на третий день после операции), и выявлено тотальное негомогенное затемнение левого лёгкого, не исключался экссудативный плеврит (рис. 1). Пациент с диагнозом «Левосторонняя тотальная пневмония, тяжёлое течение» для дальнейшего лечения переведен в пульмонологическое отделение.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
на 3-й день после операции (прямая проекция)

Из анамнеза жизни: холост, живет с матерью; половая жизнь с 16 лет; выяснить количество и пол половых партнеров и обследовались ли они на ВИЧ-инфекцию, не удалось.

При поступлении в отделение состояние больного тяжелое, температура тела 38,2 0 С, кожные покровы бледные, влажные, на слизистой полости рта герпетические высыпания, периферических отеков нет. Рост 186 см, вес 70 кг. Лимфоузлы увеличены во всех группах, плотные, размером 0,5-1,0 см, подвижные. При сравнительной перкуссии грудной клетки слева по всем полям укорочение перкуторного звука, здесь же выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхания 20 в минуту. Граница относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы, пульс 96 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка не пальпируется (по результатам УЗИ, размеры селезенки 11,7×4,2 см).

Клинический анализ крови: Hb – 122 г/л, Er – 3,9×10 12 /л, Le – 13,0×10 9 /л, э – 1%, п – 3%, с – 59%, л – 33%, м – 4%, СОЭ – 53 мм/ч.

В анализах мочи и биохимическом анализе крови все показатели в пределах нормы.

При бактериоскопии мокроты по Граму выявлены в большом количестве грам-отрицательные кокки. При посеве мокроты выделен массивный рост Candida albicans, 10 5 /мл Klebsiella pneumoniae. При трехкратном исследовании мокроты на кислотоустойчивые бактерии микобактерии туберкулеза не выделены.

В условиях пульмонологического отделения больному продолжена антибактериальная терапия цефотаксимом (6 г в сутки внутривенно) и цифраном (1 г в сутки внутривенно), дезинтоксикационная терапия, подключены отхаркивающие средства, а в целях стимуляции иммунной системы – иммуноглобулин по 3 дозы внутримышечно через день.

Несмотря на проводимую терапию, у пациента сохранялись кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, боли в грудной клетке, повышение температуры тела до фебрильных значений, прогрессировала слабость. При объективном исследовании со стороны органов дыхания аускультативная картина прежняя. В общем анализе крови Er – 3,3 ×10 12 /л, Hb – 101 г/л, ЦП – 0,9, Le – 11,2 ×10 9 /л, э – 2%, п – 6%, с – 55%, л – 33%, м – 4%, СОЭ – 46 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

На рентгенограмме органов грудной клетки, проведенной через 7 дней после перевода в пульмонологическое отделение, сохранялось негомогенное снижение пневматизации лёгочной ткани в прикорневых отделах слева без чётких контуров (рис. 2).

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

через 7 дней после перевода в пульмонологическое отделение (прямая проекция)

В связи с отсутствием у пациента положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне антибактериальной терапии и длительного лихорадящего периода был проведён ряд дополнительных исследований (анализ крови на сыпной тиф, брюшной тиф, паратифы, малярийный плазмодий, стерильность и гемокультуру, ВИЧ-инфекцию, компьютерная томография органов грудной полости, исследование мокроты на пневмоцисты, вирусы и др.).

Посевы крови роста микрофлоры не дали.

Компьютерная томография органов грудной полости от 25.09.07 г. выявила негомогенное затемнение в верхней доле левого лёгкого и в нижней доле правого легкого (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томография органов грудной клетки

Исследование мокроты ПЦР-методом на ДНК микобактерий туберкулеза, проба Манту продемонстрировали отрицательный результат. Консультация фтизиатра подтвердила отсутствие данных о туберкулезе легких.

На 2-й неделе стационарного лечения получен положительный результат исследования на ВИЧ-инфекцию, ИФА-методом выявлены антитела к ВИЧ.

В мокроте ПЦР-методом обнаружены ДНК к цитомегаловирусной инфекции, РИФ-методом – антигены к Pneumocystis carinii.

При исследовании иммунного статуса был выявлен ряд изменений. Отмечались небольшая лимфопения, значительное снижение числа Т-хелперов (CD4 + -клеток) до 0,48%, 0,22 в 1 мкл (норма – 35-65%, 0,6-1,9 в 1 мкл) и В-лимфоцитов (CD20 + -клеток) до 4%, 50 в
1 мкл (норма – 6-21%, 0,08-0,45 в 1 мкл). Иммунорегуляторный индекс (CD4 + / CD8 + ) составил 0,1 (в норме более 1,0). При этом была достаточно выражена активация гуморального звена – повышение концентрации IgM до 3,02 (норма – 0,6-2,5 г/л) и IgA – 4,66 г/л (норма – 0,9-4,5 г/л). Число палочкоядерных нейтрофилов увеличено, однако показатели адгезии и фагоцитоза существенно снижены (фагоцитарный индекс – 14%, фагоцитарное число – 2,1). Отмечалось снижение продукции интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4).

Читайте также:  Аквалор беби для новорожденных и детей постарше в виде спрея и капель

В целом иммунологическое исследование выявило выраженную активацию гуморального звена иммунитета, в то время как способность иммунокомпетентных клеток к адгезии, фагоцитозу и продукции цитокинов была снижена на фоне дефицита Т-хелперов и В-клеток.

Таким образом, недостаточность количества и функции Т-хелперов при ВИЧ-инфекции оказывает влияние на характер иммунного ответа, что может создать серьезные проблемы в течении пневмонии, способствовать диссеминации, активации вирусной, бактериальной и грибковой флоры.

После консультации инфекциониста РЦПБС пациенту выставлен диагноз: «ВИЧ-ин­фек­ция, стадия III Б-В, выраженное снижение иммунного статуса; абсцедирующая пневмония с локализацией в верхней доле левого лёгкого, нижней доле правого лёгкого, смешанной этиологии (пневмоцистная, фридлендеровская), тяжелое течение; кандидоз ротовой полости».

Назначено лечение: антибактериальная терапия – меропенем в/в по 1 г 3 раза в сутки в комбинации с амкацином в/в по 0,5 г 3 раза в сутки, бисептол внутрь по 4 таблетки (1920 мг) через каждые 6 часов; противовирусная терапия – зидовудин внутрь по 0,6 г 3 раза в сутки, стокрин 0,6 г 1раз в сутки, эпивир 0,15 г 1 раз в сутки; иммунокорригирующая терапия – ронколейкин внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида через каждые 72 часа; противогрибковая терапия – флуконазол внутрь по 0,15 г 1 раз в сутки.

На фоне лечения у больного нормализовалась температура тела, прекратились ночные ознобы, исчезла потливость, перестали беспокоить боли в грудной клетке и кашель. При контрольной рентгенографии отмечены разрешение пневмонической инфильтрации и улучшение прослеживания легочного рисунка (рис. 4). В общем анализе крови лейкоциты снизились до 8,8×10 9 /л, СОЭ до 16 мм/ч.

Рис. 4. Прицельная срединная томография левой половины грудной клетки

перед выпиской из стационара

Учитывая положительную клинико-рентгенологическую и лабораторную динамику, больной с диагнозом: «ВИЧ-инфекция, стадия III Б-В, выраженное снижение иммунного статуса; кандидоз ротовой полости; двусторонняя абсцедирующая пневмония с локализацией в верхней доле левого лёгкого, нижней доле правого лёгкого, смешанной этиологии (пневмоцистная, фридлендеровская), тяжелое течение, стадия разрешения и исходом в метапневмонический плевропневмосклероз слева» был переведён на амбулаторно-поликлинический этап (на 40-й день стационарного лечения) для дальнейшего наблюдения и лечения у инфекциониста РЦПБС.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных больных описывалась и ранее. Однако представленный случай указывает на то, что пневмоцистная пневмония часто осложняется сопутствующими бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями, и иллюстрирует ряд проблем, возникающих при ведении таких пациентов.

Первая – сложность дифференциальной диагностики у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией. Лихорадка может быть связана с манифестацией самой ВИЧ-инфекции, туберкулеза легких, токсоплазмоза, развитием опухолей (лимфомы) и т.д.

Вторая – влияние иммунных нарушений, вызванных ВИЧ, на течение и исход пневмоний. По данным ряда авторов [1-3, 6, 7], пневмоцистная пневмония возникает у 60-80% больных СПИДом, однако современные методы профилактики позволили снизить ее тяжесть. Риск пневмоцистной пневмонии особенно высок, когда число CD4 + -лимфоцитов больше 200/мм 3 . Заболевание, по-видимому, обусловлено реактивизацией латентной инфекции.

Для пневмоцистной пневмонии характерны лихорадка, одышка и непродуктивный кашель. Лабораторное исследование выявляет гипоксемию. На рентгенограммах грудной клетки у большинства больных выявляются двусторонние ограниченные или обширные затемнения. У больных, профилактически получавших антимикробные средства, например пентамидин, рентгенологическая картина может быть нормальной или атипичной. Для пневмоцистной пневмонии, возникшей на фоне профилактического применения пентамидина, характерны следующие особенности: поражение верхушек легких, образование полостей и пневмоторакс. Плевральный выпот при пневмоцистной пневмонии – редкое явление. При его обнаружении следует исключать другие заболевания: саркому Капоши с поражением легких, туберкулез легких, бактериальную пневмонию.

Диагностика пневмоцистной пневмонии основана на выявлении возбудителя в мокроте и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Поскольку кашель при этом заболевании обычно непродуктивный, рекомендуется стимулировать отхождение мокроты. Отсутствие возбудителя в мокроте не исключает пневмоцистную пневмонию. Биопсию бронхов проводят редко, поскольку в 90-95% случаев диагноз удается поставить при исследовании жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже [8].

При пневмоцистной пневмонии назначают триметоприм/сульфаметоксазол в/в или внутрь или пентамидин в/в в течение 2-3 недель. При непереносимости сульфаниламидов взрослым назначают дапсон, 100 мг/сутки внутрь, в комбинации с триметопримом, 15 мг/кг/сутки внутрь, или примахин в комбинации с клиндамицином, или атоваквон, 750 мг внутрь 3 раза в сутки.

В отсутствие профилактики пневмоцистная пневмония рецидивирует в течение года у 25-60% больных. Профилактика пневмоцистной пневмонии показана в следующих случаях: 1) при пневмоцистной пневмонии в анамнезе; 2) если число лимфоцитов CD4 + меньше 200/мм 3 (или составляет менее 20% от общего числа T-лимфоцитов); 3) при лихорадке и кандидозе рта, если число лимфоцитов CD4 + меньше 300-350/мм 3 . Препарат выбора для профилактики пневмоцистной пневмонии – триметоприм/сульфаметоксазол [5].

Клинические проявления ВИЧ-инфекции могут быть разнообразными и скрываться под различными «масками», что усложняет диагностику, тактику ведения и лечения пациента. Данный клинический случай этому подтверждение. С проявлениями ВИЧ-инфекции может столкнуться врач любой специальности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лысенко А.Я. и др. Туберкулез. ВИЧ-инфекция и СПИД–ассоциируемые заболевания. М., 1996. С. 527-533.

2. Покровский В.В. и др. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М.: ГЕОТАР-МЕДИЦИНА, 2000. 496 с.

3. Покровский В.В. и др. ВИЧ-инфекция // Информ. бюлл. М., 2002. №22. 26 с.

4. Покровский В.В. и др. ВИЧ-инфекция // Информ. бюлл. М., 2002. №24. 24 с.

5. Badri M. et al. Association between tuberculosis and HIV desease progression in a high tuberculosis prevalence area // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. V. 5, N3. P. 225-232.

6. Bozzette S.A. et al. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome // N. Engl. J. Med. 1990. V. 323:
P. 1451-1457,

7. Sudre P. et al. Tuberculosis among European patients with the acquired immune deficiency syndrome // Tubercl and Lung Dis 1996. V. 77: P. 322-328.

8. WHO. Strategic framework to decrease the burden of TB/HIV // Stop TB and HIV/AIDS. Geneva, 2002. P.8.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия – запрещено.

Пневмоцистная пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Количество пациентов со сниженным иммунитетом постоянно растет, что обусловлено: увеличением диапазона применения цитостатической терапии с целью лечения злокачественных опухолей; внедрением в практику пересадки донорских органов, трансплантации кос

Количество пациентов со сниженным иммунитетом постоянно растет, что обусловлено:

  • увеличением диапазона применения цитостатической терапии с целью лечения злокачественных опухолей;
  • внедрением в практику пересадки донорских органов, трансплантации костного мозга и других форм гематологических манипуляций, выполняемых с гематопоэтической и гематопротезирующей целью;
  • эпидемией СПИДа/ВИЧ-инфекции;
  • врожденными нарушениями иммунитета, а также ростом числа лиц с аутоиммунными заболеваниями;
  • проводимыми многолетними курсами иммуносупрессивной терапии у пациентов с болезнями соединительной ткани;
  • алкоголизмом, наркоманией и расширением контингента лиц с асоциальным типом поведения [11].
Читайте также:  Глазные капли Альбуцид сульфацил натрия — инструкция по применению

Объединяющим свойством различных популяций пациентов в данном случае является их повышенная восприимчивость к различным инфекционным агентам, что объясняется снижением пороговых значений вирулентности [1, 6]. Повреждения легочной ткани как инфекционной, так и неинфекционной природы являются едва ли не самой часто описываемой патологией среди пациентов с различными нарушениями иммунитета. При этом легочная инфекция занимает лидирующее положение среди всех инвазивных инфекций, которые диагностируются у такого рода больных [6, 9, 10].

Риск возникновения инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) в группе больных со сниженным иммунитетом весьма различается и зависит от ряда факторов, наиболее важными среди которых являются: нейтропения, аспирация, характер и степень выраженности изменений со стороны иммунной системы (табл. 1), а также эпидемиологическая ситуация в регионе. Одним из наиболее серьезных факторов риска возникновения ИНДП у данной категории пациентов является выраженная и продолжительная нейтропения [5, 8].

Пациент с нарушениями иммунитета, с одной стороны, постоянно находится под воздействием патогенов окружающей среды, а с другой — именно наличие дефекта иммунитета определяет тип легочной инфекции, которая у него развивается. У таких пациентов наиболее распространенными причинами развития ИНДП являются: нозокомиальная инфекция, зачастую резистентная к антибиотикам; воздействие факторов окружающей среды (воздушно-капельная инфекция и/или инфекция, передающаяся через питьевую воду); инфекции, порог вирулентности которых высок среди популяции; реактивация ранее перенесенных инфекций (например, туберкулез) [10, 12].

Каковы же основные особенности респираторных инфекционных процессов у больных со сниженным иммунитетом, знание которых помогает своевременно распознать и как можно быстрее начать проводить специфическое, адекватное терапевтическое лечение.

  • При выявлении незначительных по степени интенсивности затемнений легочной ткани во время обычного рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) в данной группе пациентов должна в обязательном порядке назначаться компьютерная томография ОГК.
  • В случае выявления многофокусных легочных инфильтраций инфекционной (вирусной, бактериальной или грибковой) этиологии, неинфекционной природы, а также при подозрении на метастатическое поражение легочной ткани выполнение рентгенографии ОГК в сочетании с исследованием мокроты не может являться адекватной диагностической процедурой из-за низкой результативности.
  • Серологическая диагностика обычно малоинформативна у этих пациентов, в организме которых не генерируется своевременная выработка антител в ответ на инфекцию; в силу этого чаще используются методики, основу которых составляет определение антигена и/или ДНК – полимеразные цепные реакции (ПЦР).
  • Выполнение в наиболее сжатые сроки компьютерного томографического исследования легких, а также постановка патоморфологического диагноза (по результатам гистологического и культурального исследований полученных образцов тканей и смывов из трахеи и бронхов) в значительной степени повышают выживаемость пациентов в данной группе.
  • В легочной ткани одновременно могут протекать несколько процессов, в частности инфекционный с наличием одного или нескольких патогенов (Pneumocystis сarinii/jiroveci, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) и т. д.). Нередко выявляется суперинфекция на фоне течения других процессов (например, на фоне развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или лекарственного поражения легочной ткани).
  • Использование сокращенных схем назначаемой иммуносупрессивной химиотерапии (особенно кортикостероидами) может являться столь же значительным фактором риска развития инфекции, как и назначаемая антибактериальная терапия.

Успешность проводимой эмпирической антибактериальной терапии во многом зависит от предварительно проведенного микробиологического обследования и идентификации возбудителя. В абсолютном большинстве случаев речь идет о грибковой или смешанной бактериально-грибковой флоре. Этиологическая расшифровка ИНДП у данной категории больных представлена следующим образом [1–3, 6, 11]:

  • типичные бактерии – 37%;
  • грибы – 12%;
  • вирусы – 15%;
  • Pneumocystis carinii/jiroveci – 8%;
  • Nocardia asteroides – 7%;
  • Mycobacterium tuberculosis – 1%;
  • микст-инфекция – 20%.

Довольно часто в популяции пациентов с нейтропенией [11, 12] возникают микст-инфекции, основу которых составляют: инфекции респираторно-сентициального вируса, либо ЦМВ, или инвазия Aspergillus spp. в сочетании с грамотрицательной флорой или P. carinii/jiroveci. Пневмоцистоз в виде моноинфекции и/или в виде микст-инфекции чаще всего описывается у пациентов, получающих системную кортикостероидную терапию (это касается как длительных курсов монотерапии кортикостероидами, так и использования их в качестве составной части режима химиотерапевтической поддержки у онкологических больных).

В современной литературе описывается увеличение количества грибковых поражений и их торпидное течение у пациентов со сниженным иммунитетом, несмотря на применение новейших противогрибковых препаратов [8, 11, 12]. В настоящее время наиболее актуальными являются три инфекционных агента, вызывающих легочные изменения: Pneumocystis carinii/jirovici, представители рода Aspergillus (особенно A. fumigatus) и Cryptococcus neoformans [12, 14].

Таксономически пневмоцисты относят к грибам. В начале нового тысячелетия тип Pneumocystis carinii, вызывающий инфекции у человека, был выделен в отдельный вид Pneumocystis jiroveci — в честь чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, впервые описавшего этот микроорганизм как причину заболевания у человека.

P. jiroveci, являющийся внеклеточным паразитом с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражает пневмоциты 1-го и 2-го порядков. Сложности при проведении дифференциальной диагностики в случае подозрения на развитие у пациента пневмоцистной пневмонии (ПП) в основном объясняются тем фактом, что стандартное обследование больных малоинформативно, до 20% из них имеют стертую клинику, а рентгенологическое обследование не выявляет патологии. Первыми признаками развивающейся ПП являются медленно нарастающая гипоксемия, одышка и кашель при скудности данных физического осмотра и рентгенологических проявлений.

С клинических позиций выделяют три стадии болезни.

  • Отечная стадия, продолжительностью в среднем 7-10 дней, характеризуется медленно нарастающей одышкой, которая неуклонно прогрессирует, вплоть до выраженной одышки в покое, и сопровождается сухим непродуктивным кашлем. В легких хрипы не выслушиваются, дыхание, как правило, ослабленное. Симптомы общей интоксикации незначительны (субфебрилитет, общая слабость). Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, чаще всего описываемая как вариант нормы; реже выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка.
  • Для ателектатической стадии (продолжительность около 4 нед) характерна выраженная одышка в покое (до 30-50 дыхательных движений в 1 мин), пациентов беспокоит малопродуктивный кашель с выделением вязкой мокроты, нередко описывается вздутие грудной клетки. Часто отмечается фебрильная лихорадка. Аускультативная картина характеризуется жестким и/или ослабленным дыханием (локально или над всей поверхностью легких), иногда выслушиваются сухие хрипы. На более поздних этапах в клинической картине заболевания на первый план выходят симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологи на этой стадии более чем в половине случаев выявляют билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом “бабочки”), а также – обильные очаговые тени (“ватное” легкое).
  • Последняя, эмфизематозная стадия характеризуется развитием эмфизематозных лобулярных вздутий и, возможно, разрушением альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса. Клинически может наблюдаться некоторое улучшение состояния больных, уменьшение одышки.

Диагностические мероприятия, направленные на выявление Pneumocystis jiroveci, начинают с получения индуцированной мокроты. Материал исследуют методом прямой микроскопии окрашенных мазков. В последнее время для более точной диагностики разработаны и применяются метод ПЦР, иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем в сочетании с трансбронхиальной биопсией позволяет почти в 100% случаев обнаружить возбудителя и, следовательно, является наиболее эффективным и достоверным методом диагностики ПП. В тех случаях, когда пациенты прибегали к лечению пентамидином, эффективность диагностики с использованием бронхоальвеолярного лаважа снижалась до 60%. Окончательный диагноз пневмоцистоза ставится при обнаружении цист или трофозоидов в ткани или альвеолярной жидкости [7, 9].

Читайте также:  Рентгенография придаточных пазух носа: показания к проведению рентгена, расшифровка ППН

В настоящее время обследование пациентов с подозрением на развитие ПП проводится по следующей схеме — всем больным с пневмонией лечение назначается эмпирически, и только при тяжелом легочном процессе проводится легочная биопсия. В отсутствие адекватного специфического лечения пневмоцистоза летальность достигает 100% у пациентов с иммунодефицитами и 50% — у недоношенных детей. Прогноз остается неблагоприятным (зависит от фонового состояния), и без коррекции иммунного статуса у 15% пациентов возникают рецидивы ПП [4, 8].

У пациентов, не получающих триметоприм-сульфаметоксазол (или иные антибактериальные препараты, назначаемые в режиме химиопрофилактики при высоком риске развития пневмоцистоза (табл. 2), сохраняется высокая вероятность возникновения пневмоцистоза на фоне развития ЦМВ-инфекции, что, возможно, связано с блокировкой альвеолярных макрофагов и снижением функции CD4-лимфоцитов.

На момент госпитализации: состояние средней степени тяжести, обусловленное дыхательной недостаточностью. При осмотре кожных покровов видны сухие следы расчесов, акроцианоз. В подмышечных, паховых областях с обеих сторон пальпируются единичные, мягко-эластичной консистенции безболезненные лимфатические узлы. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхания — 23–24 в минуту, пульс — 87 в минуту, артериальное давление — 140/80 мм рт. ст. Со стороны пищеварительной, мочеполовой, нервной систем патологии не выявлено. Больному была назначена антибактериальная терапия, включающая ципрофлоксацин, рифампицин. Помимо антибиотиков пациент получал муколитики, фестал, альмагель, бисакодил. На фоне проводимого лечения сохранялись гектические подъемы температуры, нарастала дыхательная недостаточность. С учетом затяжного течения пневмонии больной повторно был осмотрен фтизиатром, данных, подтверждающих туберкулез, снова не было выявлено. В ходе обследования методом иммуноферментного анализа и иммунного блотинга были выявлены антитела к ВИЧ, что заставило пересмотреть диагностический алгоритм и предположить развитие у больного ПП либо поражения легких в рамках ЦМВ-инфекции; окончательно не был исключен из диагностического ряда и вариант развития туберкулезного процесса в легких. Ввиду вышесказанного к проводимой терапии был добавлен бисептол в адекватных дозах. При иммунологическом исследовании выявлено абсолютное снижение CD4 до 19,3/ мкл. Все вышеперечисленное позволило диагностировать у больного ВИЧ-инфекцию в стадии 3Б (СПИД-ассоциированный комплекс), двустороннюю субтотальную пневмонию. При проведении (11.11.04) повторного рентгенологического исследования ОГК (рис. 1) отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания объема и интенсивности инфильтрации легочной ткани. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезенки, увеличение лимфоузлов подмышечных, паховых областей. При контрольной компьютерной томографии ОГК отмечалась отрицательная динамика в виде прогрессирования диффузных изменений в обоих легких (рис. 2, 3). На фоне лечения у больного нарастала дыхательная недостаточность, сохранялись гектические подъемы температуры, развился ОРДС, в связи с чем пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где осуществлялись респираторная поддержка, проводились антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, противоязвенное и антитромботическое лечение, симптоматическая терапия. Однако, несмотря на все перечисленные мероприятия, 23.11.04 г. наступила остановка сердечной деятельности по типу асистолии.

Рисунок 4. Гиалиновые мембраны на стенках альвеол (окраска гематоксилином и эозином). Микрофотография
Рисунок 5. Скопления Pneumocystis jiroveci в просветах альвеол (окраска PAS-методом). Микрофотография

Согласно материалам аутопсии у больного было подтверждено наличие двухсторонней полисегментарной ПП, ОРДС: полнокровие капилляров альвеолоцитов и наличие гиалиновых мембран на стенках альвеол (рис. 4, 5).

Литература
  1. Collin B. A., Ramphal R. Pneumonia in the compromised host including cancer patients and transplant patients//Infect. Dis. Clin. North. Am. 1998; 12: 781.
  2. Junghanss C., Marr K. A. Infectious risks and outcomes after stem cell transplantation: are nonmyeloablative transplants changing the picture?//Curr. Opin. Infect. Dis. 2002; 15: 347.
  3. Bodey G., Rodriguez V., Chang H. et al. Fever and infection in leukemic patients: A study of 494 consecutive patients. Cancer. 1978; 41: 1610.
  4. Coker D. D., Morris D. M., Coleman J. J. et al. Infection among 210 patients with surgically staged Hodgkin’s disease//Am. J. Med. 1983; 75: 97.
  5. Sickles E. A., Greene W. H., Wiernik P. H. Clinical presentation of infection in granulocytopenic patients//Arch. Intern. Med. 1975; 135: 715.
  6. Rubin R. H., Greene R. Clinical approach to the compromised host with fever and pulmonary infiltrates//In: Clinical Approach to Infection in the Compromised Host, 3rd edition, Rubin R. H., Young L. S. (Eds), Plenum Press, New York. 1994; 121.
  7. LiPuma J. J., Spilker T., Coenye T., Gonzalez C. F. An epidemic Burkholderia cepacia complex strain identified in soil//Lancet. 2002; 359: 2002.
  8. Escalante C. P., Rubenstein E. B., Rolston K. V. Outpatient antibiotics therapy for febrile episodes in low-risk neutropenic patients with cancer//Cancer Invest. 1997; 15: 237.
  9. Talcott J. A., Whalen A., Clark J. et al. Home antibiotic therapy for low-risk cancer patients with fever and neutropenia: A pilot study of 30 patients based on a validated prediction rule//J. Clin. Oncol. 1994; 12: 107.
  10. Rosenow E. C., Wilson W. R., Cockerill F. R. Pulmonary disease in the immunocompromised host//Mayo. Clin. Proc. 1985; 60: 473.
  11. Junghanss C., Marr K. A., Carter R. A. et al. Incidence and outcome of bacterial and fungal infections following nonmyeloablative compared with myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a matched control study//Biol. Blood. Marrow. Transplant. 2002; 8: 512.
  12. Ascioglu S., Rex J. H., de Pauw B. et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus//Clin. Infect. Dis. 2002; 34: 7.
  13. Fishman J. A. Prevention of infection due to Pneumocystis carinii//Antimicrob. Agents. Chemother. 1998; 42: 995.
  14. Fishman J. A. Treatment of infection due to Pneumocystis carinii//Antimicrob Agents. Chemother. 1998; 42: 1309.
  15. Furrer H., Egger M., Opravil M. et al. Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected adults treated with combination antiretroviral therapy. Swiss HIV Cohort Study//N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1301.

А. Ф. Шепеленко, доктор медицинских наук, доцент
М. Б. Миронов, кандидат медицинских наук
А. А. Попов
Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко,
ММА им. И. М. Сеченова, ГИУВ МО РФ, Москва

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: