Фторхинолоны 4-х поколений: перечень препаратов и применение тех или иных антибиотиков в лечении инфекций

Фторхинолоны 4-х поколений: перечень препаратов и применение тех или иных антибиотиков в лечении инфекций

III поколение:

IV поколение:

Перечисленные препараты зарегистрированы в России. За рубежом применяются и некоторые другие препараты класса хинолонов, главным образом фторхинолоны.

Хинолоны I поколения преимущественно активны в отношении грамотрицательной флоры и не создают высоких концентраций в крови и тканях.

Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения с начала 80-х годов (II поколение), отличаются широким спектром антимикробного действия, включая стафилококки, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Фторхинолоны, введенные в практику с середины 90-х годов (III-IV поколение), характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов (IV поколение), а также еще более оптимизированной фармакокинетикой. Наличие у ряда препаратов лекарственных форм для в/в введения и приема внутрь в сочетании с высокой биодоступностью позволяет проводить ступенчатую терапию, которая при сопоставимой клинической эффективности существенно дешевле парентеральной.

Высокая бактерицидная активность фторхинолонов позволила разработать для ряда препаратов (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин) лекарственные формы для местного применения в виде глазных и ушных капель.

Механизм действия

Хинолоны оказывают бактерицидный эффект. Ингибируя два жизненно важных фермента микробной клетки – ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, нарушают синтез ДНК.

Спектр активности

Нефторированные хинолоны действуют преимущественно на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae
(Е.coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.), а также Haemophillus spp. и Neisseria spp. Оксолиновая и пипемидовая кислоты, кроме того, активны в отношении S.aureus и некоторых штаммов P.aeruginosa, но это не имеет клинического значения.

Фторхинолоны имеют значительно более широкий спектр. Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е.coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M.morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp.

Кроме того, фторхинолоны, как правило, активны в отношении бактерий, устойчивых к хинолонам I поколения. Фторхинолоны III и, особенно, IV поколения высокоактивны в отношении пневмококков, более активны, чем препараты II поколения, в отношении внутриклеточных возбудителей (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., M.tuberculosis, быстрорастущих атипичных микобактерий (M.avium и др.), анаэробных бактерий (моксифлоксацин). При этом не уменьшается активность в отношении грамотрицательных бактерий. Важным свойством этих препаратов является активность в отношении ряда бактерий, устойчивых к фторхинолонам II поколения. В связи с высокой активностью в отношении возбудителей бактериальных инфекций ВДП и НДП их иногда называют “респираторными” фторхинолонами.

В различной степени к фторхинолонам чувствительны энтерококки, Corynebacterium spp., Campylobacter spp., H.pylori, U.urealyticum.

Фармакокинетика

Все хинолоны хорошо всасываются в ЖКТ. Пища может замедлять всасывание хинолонов, но не оказывает существенного влияния на биодоступность. Максимальные концентрации в крови достигаются в среднем через 1-3 ч после приема внутрь. Препараты проходят плацентарный барьер, и в небольших количествах проникают в грудное молоко. Выводятся из организма преимущественно почками и создают высокие концентрации в моче. Частично выводятся с желчью.

Хинолоны I поколения не создают терапевтических концентраций в крови, органах и тканях. Налидиксовая и оксолиновая кислоты подвергаются интенсивной биотрансформации и выводятся преимущественно в виде активных и неактивных метаболитов. Пипемидовая кислота мало метаболизируется и выводится в неизмененном виде. Период полувыведения налидиксовой кислоты составляет 1-2,5 ч, пипемидовой кислоты – 3-4 ч, оксолиновой кислоты – 6-7 ч. Максимальные концентрации в моче создаются в среднем через 3-4 ч.

При нарушении функции почек выведение хинолонов значительно замедляется.

Фторхинолоны, в отличие от нефторированных хинолонов, имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Исключение составляет норфлоксацин, наиболее высокие уровни которого отмечаются в кишечнике, МВП и предстательной железе. Наибольших тканевых концентраций достигают офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин. Ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и пефлоксацин проходят через ГЭБ, достигая терапевтических концентраций.

Степень метаболизма зависит от физико-химических свойств препарата: наиболее активно биотрансформируется пефлоксацин, наименее активно – ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин. С калом выводится от 3-4% до 15-28% принятой дозы.

Период полувыведения у различных фторхинолонов колеблется от 3-4 ч (норфлоксацин) до 12-14 ч (пефлоксацин, моксифлоксацин) и даже до 18-20 ч (спарфлоксацин).

При нарушении функции почек наиболее значительно удлиняется период полувыведения офлоксацина, левофлоксацина и ломефлоксацина. При тяжелой почечной недостаточности необходима коррекция доз всех фторхинолонов. При тяжелых нарушениях функции печени может потребоваться коррекция дозы пефлоксацина.

При гемодиализе фторхинолоны удаляются в небольших количествах (офлоксацин – 10-30%, остальные препараты – менее 10%).

Нежелательные реакции

Общие для всех хинолонов

ЖКТ: изжога, боль в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: ототоксичность, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги.

Аллергические реакции: сыпь, зуд, ангионевротический отек; фотосенсибилизация (наиболее характерна для ломефлоксацина и спарфлоксацина).

Характерные для хинолонов I поколения

Гематологические реакции: тромбоцитопения, лейкопения; при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы – гемолитическая анемия.

Печень: холестатическая желтуха, гепатит.

Характерные для фторхинолонов (редкие и очень редкие)

Опорно-двигательный аппарат: артропатия, артралгия, миалгия, тендинит, тендовагинит, разрыв сухожилий.

Почки: кристаллурия, транзиторный нефрит.

Сердце: удлинение интервала QT на электрокардиограмме.

Другие: наиболее часто – кандидоз слизистой оболочки полости рта и/или вагинальный кандидоз, псевдомембранозный колит.

Показания

Хинолоны I поколения

Инфекции МВП: острый цистит, противорецидивная терапия при хронических формах инфекций. Не следует применять при остром пиелонефрите.

Кишечные инфекции: шигеллез, бактериальные энтероколиты (налидиксовая кислота).

Фторхинолоны

Инфекции ВДП: синусит, особенно вызванный полирезистентными штаммами, злокачественный наружный отит.

Инфекции НДП: обострение хронического бронхита, внебольничная и нозокомиальная пневмония, легионеллез.

Кишечные инфекции: шигеллез, брюшной тиф, генерализованный сальмонеллез, иерсиниоз, холера.

Менингит, вызванный грамотрицательной микрофлорой (ципрофлоксацин).

Бактериальные инфекции у пациентов с муковисцидозом.

Туберкулез (ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин в комбинированной терапии при лекарственноустойчивом туберкулезе).

Норфлоксацин, с учетом особенностей фармакокинетики, применяется только при кишечных инфекциях, инфекциях МВП и простатите.

Читайте также:  Интерферон для детей капли в нос: инструкция по применению грудничкам, противопоказания

Противопоказания

Для всех хинолонов

Аллергическая реакция на препараты группы хинолонов.

Дополнительно для хинолонов I поколения

Тяжелые нарушения функции печени и почек.

Тяжелый церебральный атеросклероз.

Дополнительно для всех фторхинолонов

Предупреждения

Аллергия. Перекрестная ко всем препаратам группы хинолонов.

Беременность. Достоверных клинических данных о токсическом действии хинолонов на плод нет. Имеются единичные сообщения о гидроцефалии, повышении внутричерепного давления и выбухании родничка у новорожденных, матери которых во время беременности принимали налидиксовую кислоту. В связи с развитием в эксперименте артропатий у неполовозрелых животных применение всех хинолонов при беременности не рекомендуется.

Кормление грудью. Хинолоны в небольших количествах проникают в грудное молоко. Есть сообщения о гемолитической анемии у новорожденных, матери которых принимали налидиксовую кислоту в период кормления грудью. В эксперименте хинолоны вызывали артропатии у неполовозрелых животных, поэтому при назначении их кормящим матерям рекомендуется перевести ребенка на искусственное вскармливание.

Педиатрия. На основании экспериментальных данных применение хинолонов не рекомендуется в период формирования костно-суставной системы. Оксолиновая кислота противопоказана детям до 2 лет, пипемидовая – до 1 года, налидиксовая – до 3 мес.

Фторхинолоны не рекомендуется назначать детям и подросткам. Однако имеющийся клинический опыт и специальные исследования применения фторхинолонов в педиатрии не подтвердили риск повреждения костно-суставной системы, в связи с чем допускается назначение фторхинолонов детям по жизненным показаниям (обострение инфекции при муковисцидозе; тяжелые инфекции различной локализации, вызванные полирезистентными штаммами бактерий; инфекции при нейтропении).

Гериатрия. У пожилых людей увеличивается риск разрыва сухожилий при применении фторхинолонов, особенно в сочетании с глюкокортикоидами.

Заболевания ЦНС. Хинолоны оказывают возбуждающее действие на ЦНС, поэтому их не рекомендуют применять пациентам с судорожным синдромом в анамнезе. Риск развития судорог повышается у больных с нарушениями мозгового кровообращения, эпилепсией и паркинсонизмом. При использовании налидиксовой кислоты возможно повышение внутричерепного давления.

Нарушения функции почек и печени. Хинолоны I поколения нельзя применять при почечной и печеночной недостаточности, так как вследствие кумуляции препаратов и их метаболитов повышается риск токсических эффектов. Дозы фторхинолонов при тяжелой почечной недостаточности подлежат коррекции.

Острая порфирия. Хинолоны не следует применять пациентам с острой порфирией, так как в эксперименте на животных они оказывают порфириногенный эффект.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении с антацидами и другими препаратами, содержащими ионы магния, цинка, железа, висмута, может снижаться биодоступность хинолонов вследствие образования невсасывающихся хелатных комплексов.

Пипемидовая кислота, ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин могут замедлять элиминацию метилксантинов (теофиллин, кофеин) и повышать риск их токсических эффектов.

Риск нейротоксических эффектов хинолонов повышается при совместном применении с НПВС, производными нитроимидазола и метилксантинами.

Хинолоны проявляют антагонизм с производными нитрофурана, поэтому следует избегать комбинаций этих препаратов.

Хинолоны I поколения, ципрофлоксацин и норфлоксацин могут нарушать метаболизм непрямых антикоагулянтов в печени, что приводит к увеличению протромбинового времени и риску кровотечений. При одновременном применении может понадобиться коррекция дозы антикоагулянта.

Следует с осторожностью назначать фторхинолоны одновременно с препаратами, удлиняющими интервал QT, так как увеличивается риск развития сердечных аритмий.

При одновременном применении с глюкокортикоидами повышается риск разрыва сухожилий, особенно у пожилых людей.

При использовании ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с препаратами, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов.

При одновременном применении с азлоциллином и циметидином в связи с понижением канальцевой секреции замедляется элиминация фторхинолонов и повышаются их концентрации в крови.

Информация для пациентов

Препараты хинолонов при приеме внутрь следует запивать полным стаканом воды. Принимать не менее чем за 2 ч до или через 6 ч после приема антацидов и препаратов железа, цинка, висмута.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

В период лечения соблюдать достаточный водный режим (1,2-1,5 л/сут).

Не подвергаться прямому воздействию солнечных и ультрафиолетовых лучей во время применения препаратов и в течение не менее 3 дней после окончания лечения.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы. При появлении боли в сухожилиях следует обеспечить покой пораженному суставу и обратиться к врачу.

ХИНОЛОНЫ / ФТОРХИНОЛОНЫ

Первые препараты этой группы, прежде всего налидиксовая кислота, в течение многих лет применялись только при инфекциях МВП. Но после получения фторхинолонов стало очевидно, что они могут иметь большое значение и при лечении системных бактериальных инфекций. В последние годы это наиболее динамично развивающаяся группа антибиотиков.

Хинолоны делятся на четыре поколения (табл. 6). Наиболее частое применение в клинической практике получили хинолоны II поколения (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.), в связи с этим потеряли свое значение такие нефторированные хинолоны, как оксолиновая кислота и пипемидовая кислоты.

Таблица 6. Классификация хинолонов

ХИНОЛОНЫ I ПОКОЛЕНИЯ

НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА

Невиграмон, Неграм
Спектр активности

I поколение – нефторированные II поколение – «грамотрицательные» III поколение – «респираторные» IV поколение – «респираторные»+
«антианаэробные»
Грам(-) палочки: E.coli, шигеллы, сальмонеллы, протеи, клебсиеллы.
Синегнойная палочка, грамположительные кокки и анаэробы устойчивы.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, особенно натощак, но при этом хуже переносится. Высокие концентрации создаются только в моче. При щелочной реакции мочи антимикробный эффект усиливается. T1/2 – 1-1,5 ч.

Нежелательные реакции
  • Диспептические расстройства.
  • Цитопении.
  • Гемолитическая анемия (редко).
  • Возбуждение ЦНС (понижение судорожного порога).
  • Холестаз.
Лекарственные взаимодействия

Нельзя сочетать с нитрофуранами, так как резко снижается эффект.

Показания
  • Инфекции МВП у детей: преимущественно цистит, противорецидивная терапия хронического пиелонефрита.
  • Шигеллез у детей.

У взрослых при этих заболеваниях лучше применять фторхинолоны.

Предупреждение

Ввиду того, что в ткани почек создается низкая концентрация препарата, его не рекомендуется применять при остром пиелонефрите.

Противопоказания
  • Почечная недостаточность.
Дозировка

Взрослые

Внутрь – по 0,5-1,0 г каждые 6 ч после еды.

Дети старше 3 месяцев

Внутрь – 55 мг/кг/день в 4 приёма после еды.

Формы выпуска

Таблетки и капсулы по 0,5 г.

ФТОРХИНОЛОНЫ

Препараты этой группы имеют ряд значительных преимуществ перед хинолонами I поколения.

По фармакодинамике:
  • более широкий спектр активности, включающий:
    • стафилококки (в том числе PRSA);
    • грамотрицательные кокки (гонококк, менингококк, М.catarrhalis);
    • грамположительные палочки (листерии, коринебактерии, возбудители сибирской язвы);
    • грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, включая полирезистентные (E.coli, сальмонеллы, шигеллы, протеи, энтеробактеры, клебсиеллы, серрации, провиденции, цитробактеры, морганеллы), P.aeruginosa, а также кампилобактеры.
  • отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.) активны против M.tuberculosis;
  • действуют на некоторые внутриклеточные микроорганизмы (легионеллы).
По фармакокинетике:
  • создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем биодоступность не зависит от времени приёма пищи;
  • хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, простату;
  • имеют длительный Т1/2, назначаются 1-2 раза в день.
По переносимости:
  • нежелательные реакции со стороны ЖКТ и ЦНС встречаются реже;
  • могут быть использованы при почечной недостаточности.
Микробиологические особенности хинолонов II поколения:
  • малочувствительны большинство стрептококков (в том числе пневмокок), энтерококки, хламидии, микоплазмы;
  • не действуют на спирохеты, листерии и большинство анаэробов.
Микробиологические особенности хинолонов III поколения:
  • обладают более высокой активностью в отношении пневмококков (включая пенициллинорезистентные) и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы).
Микробиологические особенности хинолонов IV поколения:
  • по антипневмококковой активности и действию на атипичных возбудителей превосходят хинолоны предшествующих поколений;
  • обладают высокой активностью против неспорообразующих анаэробов (B.fragilis и др.), что дает потенциальную возможность применять их при интраабдоминальных и тазовых инфекциях в виде монотерапии.
Особенности нежелательных реакций фторхинолонов (класс-эффекты):
  • торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных, поэтому противопоказаны беременным и кормящим матерям; у детей могут применяться только по особым показаниям;
  • в редких случаях возможно развитие тендинитов (воспаление сухожилий, особенно ахилловых), что при физической нагрузке может вести к их разрывам;
  • удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что может провоцировать развитие желудочковых аритмий;
  • фотодерматиты.
Лекарственные взаимодействия

Всасывание фторхинолонов в ЖКТ резко ухудшается при одновременном приеме антацидов, сукральфата, препаратов, содержащих катионы Ca, Mg, Al, Fe, Zn.

Фторхинолоны (особенно ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин) могут ингибировать метаболизм теофиллина в печени и повышать его концентрацию в крови.

При сочетании с НПВС возрастает риск нейротоксичности, вплоть до развития судорог.

ХИНОЛОНЫ II ПОКОЛЕНИЯ

ЦИПРОФЛОКСАЦИН

Ципробай, Ципринол

Является «золотым стандартом» среди фторхинолонов. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность – 80%. T1/2 – 4-6 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия – см. выше.
Показания
  • Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).
  • Инфекции МВП.
  • Простатит.
  • Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
  • Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
  • Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.
  • Сепсис.
  • Гонорея.
  • Туберкулёз (препарат II ряда).
  • Сибирская язва (лечение и профилактика).
Дозировка

Взрослые

Внутрь – по 0,5-0,75 г каждые 12 ч независимо от еды; при инфекциях МВП – 0,25-0,5 г каждые 12 ч; при острой гонорее – 0,5 г однократно. Внутривенно капельно по 0,4-0,6 г каждые 12 ч (нельзя вводить струйно). Для лечения сибирской язвы – по 0,4 г каждые 12 ч, внутривенно; для профилактики – по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1-2 мес.

Дети

Внутрь – 10-15 мг/кг/сут в 2 приёма (не более 1,5 г/сут) независимо от еды; внутривенно капельно – 7,5-10 мг/кг/сут в 2 введения (не более 800 мг/сут). Для профилактики сибирской язвы – 10-15 мг/кг/сут в 2 приёма в течение 1-2 мес.

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г, 0,5 г и 0,75 г; флаконы (ампулы) с раствором для инузий по 0,2 г и 0,4 г; глазные капли 0,3%.

НОРФЛОКСАЦИН

Нолицин

В отличие от других фторхинолонов создает высокие концентрации только в ЖКТ и мочеполовых путях. Биодоступность – 70%. T1/2 – 3-4 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия – см. выше.
Показания
  • Инфекции МВП.
  • Простатит.
  • Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
  • Гонорея.
Дозировка

Взрослые

Внутрь – по 0,4 г каждые 12 ч, при острой гонорее – 0,8 г однократно.

Дети

Внутрь – 10 мг/кг/сут в 2 приёма.

Назначается за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г и 0,8 г; глазные капли («Нормакс») 0,3%.

ОФЛОКСАЦИН

Таривид, Офлоксин

Самый активный среди хинолонов II поколения против пневмококков и хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P.aeruginosa. Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность – 95-100%. T1/2 – 5-7 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия – см. выше.
Показания
  • Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).
  • Инфекции МВП.
  • Простатит.
  • Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
  • Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
  • Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.
  • Гонорея.
  • Туберкулёз (препарат II ряда).
Дозировка

Взрослые

По 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от еды или внутривенно капельно. При инфекциях МВП – 0,2 г каждые 12 ч. При острой гонорее – 0,4 г однократно. Для лечения сибирской язвы – по 0,4 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики – по 0,4 г каждые 12 ч внутрь в мечение 1-2 мес.

Дети

Внутрь – 7,5 мг/кг/сут в 2 приёма независимо от еды, внутривенно капельно – 5 мг/кг/сут в 2 введения.

Формы выпуска

Таблетки по 0,2 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,2 г.

ПЕФЛОКСАЦИН

Абактал

По активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Всасывается в ЖКТ почти на 100%. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ. T1/2 – 9-13 ч. Чаще, чем другие фторхинолоны, может вызывать тендиниты.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия – см. выше.
Показания
  • Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).
  • Инфекции МВП.
  • Простатит.
  • Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
  • Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
  • Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.
  • Вторичный бактериальный менингит в нейрохирургии.
  • Гонорея.
Дозировка

Взрослые

Первая доза – 0,8 г, далее по 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от еды или внутривенно капельно (только на 5% глюкозе); при инфекциях МВП – 0,4 г каждые 24 ч; при острой гонорее – 0,8 г однократно.

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г; ампулы с раствором, содержащим 0,4 г пефлоксацина.

ЛОМЕФЛОКСАЦИН

Максаквин

Обладает меньшей антимикробной активностью, чем другие фторхинолоны, особенно в отношении пневмококков. Не действует на P.aeruginosa. Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь (около 100%). Т1/2 – 7-8 ч. Переносится несколько хуже, чем другие фторхинолоны. В частности, чаще вызывает фотосенсибизацию.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия – см. выше.
Показания
  • Инфекции НДП (обострение хронического бронхита не пневмококковой этиологии).
  • Инфекции МВП.

В России применяется в комплексной терапии туберкулёза, однако контролируемые клинические исследования не проводились.

Дозировка

Взрослые

Внутрь – 0,4-0,8 г/сут в один прием независимо от еды.

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г; глазные капли.

ХИНОЛОНЫ III ПОКОЛЕНИЯ

ЛЕВОФЛОКСАЦИН

Таваник

Представляет собой левовращающий изомер офлоксацина.

Является основным представителем хинолонов III поколения – так называемых «респираторных» хинолонов, отличительным свойством которых является более высокая, чем у хинолонов II поколения, активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий.

Имеет высокую биодоступность при приёме внутрь – около 100%. Т1/2 – 6-8 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия – см. выше.
Показания
  • Инфекции ВДП (острый синусит).
  • Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).
  • Инфекции МВП.
  • Инфекции кожи и мягких тканей.
  • Сибирская язва (лечение и профилактика).
Дозировка

Взрослые

Внутрь и внутривенно (медленно) – 0,5 г один раз в день независимо от еды; при остром цистите – 0,25 г один раз в день в течение 3 дней. Для лечения сибирской язвы – по 0,5 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики – по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1-2 мес.

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г и 0,5 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,5 г.

ХИНОЛОНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ

МОКСИФЛОКСАЦИН

Авелокс

Превосходит хинолоны II поколения по активности против пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам) и атипичных патогенов (хламидии, микоплазмы).

В отличие от всех других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе на B.fragilis. Несколько уступает ципрофлоксацину по активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и синегнойной палочки.

Биодоступность при приеме внутрь – 90%. Т1/2 – 12-13 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия – см. выше.
Показания
  • Инфекции ВДП (острый синусит).
  • Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).
  • Инфекции кожи и мягких тканей.
Дозировка

Взрослые

Внутрь – 0,4 г один раз в день независимо от приёма пищи.

Форма выпуска

Таблетки по 0,4 г.

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0109.shtml

Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56

Фармакологическая группа — Хинолоны/фторхинолоны

Описание

Выделяют 4 поколения хинолонов: нефторированные (I поколение) и фторированные (фторхинолоны) (II–IV поколения).

I поколение: налидиксовая кислота, пипемидовая кислота.

II поколение: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин.

III поколение: левофлоксацин, спарфлоксацин.

IV поколение: моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин.

Хинолоны I поколения активны преимущественно в отношении грамотрицательной флоры, применение налидиксовой кислоты ограничивается неосложненными инфекциями мочевыводящих путей (нижних отделов) и кишечными инфекциями (особенно шигеллез у детей).

Ципрофлоксацин действует на грамотрицательные и некоторые грамположительные микроорганизмы. Важное значение имеет активность в отношении в частности кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, кампилобактера, нейссерии, Р. aeruginosa. Среди грамположительной флоры наиболее чувствительны стафилококки (кроме MRSA). Активен в отношении легионелл и М. tuberculosis, умеренно активен в отношении пневмококков, энтерококков, хламидий. При лечении хламидийных инфекций наблюдают высокий уровень неудач, поэтому использовать рекомендуют только офлоксацин. Большинство анаэробов резистентно. Хорошо распределяется в организме, создает высокие внутриклеточные концентрации, выделяется преимущественно с мочой, Т1/2 — 3–4 ч. Применяют для лечения тяжелых системных инфекций (включая нозокомиальные), гонореи и туберкулеза (резервный препарат). Офлоксацин уступает ципрофлоксацину по активности в отношении синегнойной палочки, но более активен в отношении пневмококков и хламидий. Обладает почти 100% биодоступностью при пероральном приеме. Пефлоксацин несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину по антибактериальной активности. Показания к применению: как у ципрофлоксацина (кроме туберкулеза), можно использовать при менингите. Норфлоксацин превосходит по активности налидиксовую кислоту, но уступает ципрофлоксацину. Применение ограничено инфекциями мочевыводящих путей (нижние отделы) и кишечными инфекциями. Ломефлоксацин имеет длительный Т1/2 (95–100 ч), не взаимодействует с метилксантинами и непрямыми антикоагулянтами, относительно часто вызывает фотосенсибилизацию. Применяют в комплексной терапии лекарственно-резистентного туберкулеза.

Левофлоксацин («респираторный» хинолон), моксифлоксацин и гатифлоксацин превосходят хинолоны II поколения по активности в отношении пневмококка ( в т.ч. пенициллинорезистентные штаммы) и внутриклеточных патогенов (микоплазмы, хламидии). Спарфлоксацин по антимикробной активности сходен с левофлоксацином, однако ввиду неблагоприятного профиля безопасности в большинстве развитых стран не применяется. Моксифлоксацин активен в отношении неспорообразующих анаэробов, в т.ч. B. fragilis, уступает ципрофлоксацину по активности в отношении синегнойной палочки. Не обладает фототоксичностью, меньше других хинолонов влияет на длительность интервала QT . Гемифлоксацин близок к моксифлоксацину, но выраженнее действует на грамотрицательную флору и является самым активным среди фторхинолонов в отношении пневмококков.

Противопоказания к применению всех хинолонов — гиперчувствительность и беременность. Нефторированные хинолоны также противопоказаны при тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности, тяжелом церебральном атеросклерозе; фторхинолоны — при кормлении грудью, детям до 18 лет (кроме угрожающих жизни инфекций при отсутствии альтернативы).

Нежелательные реакции. Анорексия, тошнота, рвота, расстройства вкуса; редко — диарея, головная боль, головокружение, нарушения сна; очень редко — судороги.

Удлинение интервала QT на ЭКГ (риск развития аритмии); сыпь, крапивница, ангионевротический отек, васкулит, фотосенсибилизация, тендинит (риск разрыва ахиллова сухожилия); полинейропатия.

Предостережения. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; эпилепсия; миастения; заболевания, сопровождающиеся удлинением интервала QT , одновременный прием ЛС , потенциально замедляющих сердечную проводимость (антиаритмических средств классов IА, II и III, трициклических антидепрессантов; антипсихотических средств); прием глюкокортикоидов (риск разрывов сухожилий, особенно у пожилых); чрезмерная инсоляция. При длительности лечения >2 нед необходимо контролировать анализы крови, функции почек и печени. При появлении болей в сухожилиях следует прекратить прием и обеспечить покой пораженному суставу до исчезновения симптомов. В/в вводить только капельно.

Пациентам с острым бактериальным синуситом, обострением хронического бронхита и неосложненными инфекциями мочевыводящих путей фторхинолоны должны назначаться только при отсутствии альтернативных вариантов лечения, учитывая риск возникновения серьезных долговременных нежелательных побочных реакций при их применении.

Место фторхинолонов в лечении бактериальных инфекций

Фторхинолоны — большая группа антимикробных средств класса хинолонов, ингибиторов ДНК-гиразы. Это высокоактивные синтетические химиотерапевтические средства широкого спектра действия, характеризующиеся хорошими фармакокинетическими свойствами, высокой сте

Фторхинолоны — большая группа антимикробных средств класса хинолонов, ингибиторов ДНК-гиразы. Это высокоактивные синтетические химиотерапевтические средства широкого спектра действия, характеризующиеся хорошими фармакокинетическими свойствами, высокой степенью проникновения в ткани и клетки, включая клетки макроорганизма и бактериальные клетки.

Нефторированные препараты класса хинолонов (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, оксолиниевая кислота) применяются в клинике с начала 60-х годов. Эти препараты имеют ограниченный спектр действия (преимущественно в отношении Enterobacteriaceae) и невысокую биодоступность, применяются в основном при лечении неосложненных инфекций мочевыводящих путей и некоторых кишечных инфекций.

Принципиально новые соединения удалось получить путем введения атома фтора в 6-е положение молекулы хинолина. Наличие атома фтора (одного или нескольких) и различных групп в разных позициях определяет особенности антибактериальной активности и фармакокинетических свойств препаратов. Препараты группы фторхинолонов внедрены в клиническую практику в начале 80-х годов, и сегодня они занимают одно из ведущих мест в химиотерапии различных бактериальных инфекций. Некоторые свойства фторхинолонов позволяют им прочно занимать ведущие позиции в арсенале современных антибактериальных средств. К свойствам данного характера относятся:

Антибактериальная активность

Фторхинолоны — препараты широкого спектра действия с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных аэробных бактерий, а также хламидий и микоплазм.

Наиболее выраженной активностью фторхинолоны обладают в отношении грамотрицательных бактерий, главным образом семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter spp.), в отношении которых их активность сравнима с цефалоспоринами III–IV поколений (МПК90 обычно менее 1 мг/л). Очень высокой чувствительностью к фторхинолонам обладают N. gonorrhoeae и N. meningitidis (МПК90 менее 0,1 мг/л), менее чувствительны Acinetobacter spp. Препараты оказывают выраженное действие и на другие грамотрицательные бактерии (C. jejuni, M. catarrhalis, Legionella spp.), H. influenzae (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазы [1]). P. aeruginosa обычно умеренно чувствительна к фторхинолонам, среди которых наиболее активен ципрофлоксацин [2]. В отношении грамотрицательных бактерий наибольшей активностью обладают ципрофлоксацин и офлоксацин [2].

Активность фторхинолонов в отношении грамположительных бактерий менее выражена, чем в отношении грамотрицательных. Стрептококки и пневмококки менее чувствительны к фторхинолонам, чем стафилококки [3].

В последние годы синтезированы новые препараты группы фторхинолонов, проявляющие более высокую активность в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков, что позволило их выделить в отдельную подгруппу и характеризовать как препараты 2-го поколения или новые фторхинолоны (табл. 1). Их часто характеризуют также как «респираторные» или «антипневмококковые», хотя эти определения не совсем точно отражают их особенности антимикробного спектра в области клинического применения.

Новые фторхинолоны обладают более высокой природной активностью в отношении Streptococcus pneumoniae по сравнению с ранними фторхинолонами, причем самой высокой активностью обладают гемифлоксацин (МПК90 = 0,125 мг/л) и моксифлоксацин (0,25 мг/л), менее выраженной — левофлоксацин (1 мг/л). Отметим, что активность новых фторхинолонов не различается в отношении пенициллиночувствительных и пенициллинрезистентных штаммов пневмококка. В настоящее время устойчивость пневмококков к новым фторхинолонам минимальна (менее 1%), в то время как к ранним существенно выше. Новые фторхинолоны также превосходят ранние по активности в отношении других стрептококков, стафилококков, энтерококков. Некоторые препараты 2-го поколения фторхинолонов (моксифлоксацин, гемифлоксацин) проявляют также активность в отношении метициллинрезистентных штаммов стафилококков.

Все фторхинолоны обладают активностью в отношении хламидий и микоплазм, причем препараты 1-го поколения — умеренной, препараты 2-го поколения — высокой.

Анаэробные бактерии устойчивы или умеренно чувствительны к ранним фторхинолонам, поэтому при лечении больных со смешанной аэробной и анаэробной инфекцией (например, интраабдоминальная и гинекологическая инфекции) фторхинолоны целесообразно сочетать с метронидазолом или линкозамидами. Некоторые новые фторхинолоны (тровафлоксацин, моксифлоксацин и др.) обладают хорошей активностью в отношении анаэробов, включая Clostridium spp. и Bacteroides spp., что позволяет их применять при смешанных инфекциях в режиме монотерапии.

Области клинического применения фторхинолонов

Фторхинолоны с успехом применяются при лечении различных инфекций. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая эффективность фторхинолонов при инфекциях практически любой локализации как внебольничных, так и госпитальных [4].

Препараты 1-го поколения главным образом следует применять при госпитальных инфекциях (табл. 2). Их значение при внебольничных инфекциях дыхательных путей ограничено из-за невысокой активности в отношении наиболее частого возбудителя — S. pneumoniae. Наиболее хорошо изученными препаратами являются ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин. Ципрофлоксацин обладает достаточно высокой природной активностью в отношении P. aeruginosa, сравнимой с активностью наиболее активных в отношении этого микроорганизма препаратов — цефтазидима и меропенема. В то же время настораживает отчетливая тенденция, наблюдаемая в последние годы, — рост частоты устойчивых штаммов P. aeruginosa в отделениях реанимации интенсивной терапии (ОРИТ) к фторхинолонам.

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) являются препаратами выбора при лечении различных инфекций мочевыводящих путей, в том числе госпитальных. Хорошее проникновение указанных препаратов в ткань предстательной железы делает их практически безальтернативными средствами при лечении бактериального простатита.

Как было отмечено, ранние фторхинолоны не целесообразно применять при внебольничных респираторных инфекциях. В то же время при госпитальной пневмонии эти препараты имеют важное значение, так как высокоактивны против наиболее актуальных возбудителей (Enterobacteriaceae, S. aureus, P. aeruginosa), причем в ОРИТ при пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), предпочтение следует отдавать ципрофлоксацину, обладающему наиболее выраженной природной активностью против синегнойной палочки (в связи с тем, что в ОРИТ нашей страны частота резистентных к ципрофлоксацину штаммов P. aeruginosa превышает 30%, этот препарат следует назначать только в случае установленной чувствительности микроорганизма). В нереанимационных отделениях хирургического и неврологического профиля при госпитальной пневмонии высокоэффективны офлоксацин и пефлоксацин. Следует отметить, что по природной активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae ранние фторхинолоны не уступают новым или даже их превосходят. В отношении P. aeruginosa самым активным фторхинолоном остается ципрофлоксацин, из новых фторхинолонов реальной антипсевдомонадной активностью обладает только левофлоксацин. Кроме того, устойчивость грамотрицательных бактерий к ранним и новым фторхинолонам обычно перекрестная, то есть в случае устойчивости к ципрофлоксацину с высокой вероятностью возбудитель также будет устойчив к левофлоксацину и моксифлоксацину. Вышесказанное объясняет тот факт, что новые фторхинолоны не имеют существенных преимуществ по сравнению с ранними при лечении госпитальных инфекций.

Важное значение ранние фторхинолоны имеют при интраабдоминальных хирургических инфекциях. В рекомендуемых ранее схемах антибактериальной терапии перитонита в качестве средств 1-го ряда обычно указывались цефалоспорины II–III поколений в сочетании с линкозамидами или метронидазолом. В связи с глобальным ростом устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae к цефалоспоринам III поколения в последние годы фторхинолоны в сочетании с метронидазолом все чаще рекомендуются в качестве средств 1-го ряда. Эффективность различных препаратов ранних фторхинолонов при интраабдоминальных инфекциях сравнима. При инфекциях печени и желчевыводящих путей, по всей видимости, предпочтение следует отдавать пефлоксацину, концентрация которого в желчи более высокая.

Фторхинолоны также рекомендуются больным с панкреонекрозом с целью профилактики инфицирования, хотя в сравнительных исследованиях была показана более высокая эффективность карбапенемов. Широко распространенное мнение о преимуществе пефлоксацина в терапии панкреонекроза вряд ли можно признать обоснованным, так как его концентрация в ткани и секрете поджелудочной железы не выше, чем концентрация, наблюдаемая при применении ципрофлоксацина или офлоксацина. Степень проникновения фторхинолонов в различные ткани происходит путем пассивной диффузии и обусловлена их физико-химическими свойствами — липофильностью, значением рКа и связыванием с белками плазмы, а эти показатели лучше у ципрофлоксацина [5]. Перспективными при интраабдоминальных инфекциях являются новые фторхинолоны — левофлоксацин и моксифлоксацин.

Фторхинолоны обычно не рекомендуются при инфекциях центральной нервной системы (ЦНС) в связи с невысокой пенетрацией в спинномозговую жидкость (СМЖ), однако при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам III поколения, значение фторхинолонов возрастает. В этом случае предпочтительнее использовать пефлоксацин или ципрофлоксацин.

Наличие у некоторых фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина) двух лекарственных форм позволяет проводить ступенчатую терапию с целью уменьшения стоимости лечения. В связи с высокой биодоступностью офлоксацина и пефлоксацина дозы этих препаратов при внутривенном и пероральном применении одинаковы. У ципрофлоксацина биодоступность ниже, поэтому при переходе с парентерального введения на прием внутрь с целью поддержания терапевтических концентраций в крови следует увеличить пероральную дозу препарата (например, в/в 100 мг → внутрь 250 мг; в/в 200 мг → внутрь 500 мг; в/в 400 мг → внутрь 750 мг).

Препараты II поколения фторхинолонов характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных инфекций и прежде всего S. pneumoniae [6]. В связи с этим левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин и гемифлоксацин могут назначаться при внебольничных инфекциях дыхательных путей (табл. 3). Доказана высокая клиническая эффективность левофлоксацина, моксифлоксацина, гемифлоксацина также при респираторных инфекциях. В настоящее время новые фторхинолоны рекомендуются в качестве средств выбора при лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита [7, 8]. В контролируемых исследованиях показано, что левофлоксацин и моксифлоксацин являются самыми эффективными режимами терапии тяжелой внебольничной пневмонии и в режиме монотерапии не уступают, а иногда даже превосходят комбинированные режимы (цефалоспорины III поколения + макролиды). Установлено, что гемифлоксацин, моксифлоксацин и левофлоксацин при обострении хронического бронхита результативнее других режимов антибактериальной терапии по эрадикации H. influenzae и срокам безрецидивного периода [9–12].

Высокая активность этих препаратов в отношении основных возбудителей урогенитальных инфекций (гонорея, хламидиоз, микоплазмоз) позволяет с высокой эффективностью применять их при заболеваниях, передающихся половым путем. В перспективе эти препараты могут занять ведущее место при лечении гинекологических инфекций малого таза (учитывая частое сочетание грамположительных или грамотрицательных бактерий с атипичными микроорганизмами — хламидиями и микоплазмами), однако это требует подтверждения в клинических исследованиях. Некоторые препараты 2-го поколения фторхинолонов, такие как моксифлоксацин, гемифлоксацин, обладают очень широким спектром антимикробной активности, включающим также анаэробные микроорганизмы и метициллинрезистентные стафилококки [13, 14]. Таким образом, данные препараты в перспективе могут стать средствами выбора при эмпирической терапии наиболее тяжелых инфекций в стационаре — госпитальной пневмонии, сепсиса, смешанных аэробно-анаэробных интраабдоминальных и раневых инфекций.

При назначении фторхинолонов следует учитывать возможность фармакокинетического взаимодействия с другими лекарственными средствами. Прежде всего данный риск имеется при пероральном приеме фторхинолонов. Ряд препаратов (антациды, сукральфат, соли висмута, кальция, препараты железа) уменьшает биодоступность фторхинолонов, что может привести к снижению эффективности последних. Некоторые фторхинолоны вызывают повышение концентраций теофиллина в крови при их сочетанном назначении. Это характерно для эноксацина, ципрофлоксацина, в меньшей степени — пефлоксацина и грепафлоксацина. В то же время офлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин не изменяют фармакокинетику теофиллина.

Переносимость и безопасность фторхинолонов

В течение двух десятилетий клинического применения фторхинолоны считались относительно безопасными и хорошо переносимыми препаратами. Фторхинолоны, рекомендованные для медицинского применения, не проявляют канцерогенной, мутагенной и тератогенной активности. Имеются ограничения применения препаратов этой группы — беременным и кормящим женщинам, детям и подросткам в возрасте до 16–18 лет. Это связано с экспериментальными данными о повреждающем действии фторхинолонов в отношении хрящевой ткани неполовозрелых животных. Хотя эти данные не находят подтверждения в клинике (имеется контролируемый мировой опыт назначения фторхинолонов по жизненным показаниям у нескольких тысяч детей без каких-либо отрицательных последствий), данные ограничения сохраняются до настоящего времени. Это противопоказание оправдано, так как строго ограничивает широкое нерациональное использование фторхинолонов в педиатрии до получения надежных данных по их безопасности у этой категории пациентов.

В то же время следует особо отметить, что абсолютно безопасных лекарственных препаратов не существует. Несмотря на огромный опыт безопасного клинического применения фторхинолонов, случаи тяжелых токсических реакций, отмеченных в последние годы у некоторых препаратов этой группы, заставляют более тщательно подойти к изучению их безопасности, анализу нежелательных реакций и определению соотношения «польза/риск».

Наиболее частыми нежелательными реакциями при применении фторхинолонов являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, боли в животе, изменения вкуса), однако в большинстве случаев они носят умеренный характер и не требуют отмены лечения.

Реакции со стороны ЦНС характерны для всех препаратов этого класса, однако они наблюдаются не часто, проявляются, как правило, головной болью, головокружением, сонливостью, расстройством сна (эти симптомы обычно возникают в 1-й день лечения и исчезают сразу после отмены); судороги описаны значительно реже, возникают в основном на 3–4-й день лечения у больных, имеющих предрасполагающие факторы: эпилепсия в анамнезе, мозговая травма, гипоксия, пожилой возраст, сочетанное назначение с теофиллином или нестероидными противовоспалительными средствами. Все фторхинолоны с примерно одинаковой частотой вызывают реакции со стороны ЦНС (5–8%), минимальная нейротоксичность отмечена у офлоксацина и левофлоксацина.

Фторхинолоны вызывают под действием солнечных лучей или УФ-излучения фототоксические реакции. Это связано с фотодеградацией молекулы хинолона под влиянием УФ-лучей и с образованием свободных радикалов О2, повреждающих кожные структуры. Описаны случаи тяжелого фотодерматита. Важно, что фототоксические реакции могут развиваться не только на фоне приема фторхинолона, но и в течение нескольких дней после отмены препарата. Среди фторхинолонов наибольшую фототоксичность проявляют спарфлоксацин и ломефлоксацин (частота 10% и более). Практически не вызывают это осложнение левофлоксацин, тровафлоксацин, моксифлоксацин (

1 Прекращено медицинское применение фторхинолонов, прошедших все фазы клинических исследований и внедренных в клинику: темафлоксацина (случаи гемолиза с острой почечной недостаточностью), тровафлоксацина (несколько случаев тяжелого поражения печени, некроза печени, потребовавшего трансплантации), грепафлоксацина (зарегистрированы случаи фатальных нарушений ритма сердца), гатифлоксацина (гипергликемия).

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Фторхинолоны в терапии инфекций ЛОР-органов. XVIII Съезд оториноларингологов России. Сателлитный симпозиум компании «Байер»

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, ЛОР-органы, микроорганизмы, воспаление, менингит, абсцесс мозга, хламидии, Авелокс

Клинико-микробиологический подход к антимикробной терапии инфекций ЛОР-органов в современных условиях

В своем выступлении Александр Владимирович ГУРОВ (к.м.н., доцент кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета и кафедры микробиологии РГМУ им. Н.И. Пирогова) остановился на клиническом и микробиологическом аспектах гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Он отметил, что гнойно-воспалительные заболевания составляют от 68% до 89% в структуре общей патологии ЛОР-органов. Основная задача врача заключается в дифференциации представителей нормальной микрофлоры от патогенных микроорганизмов, вызвавших гнойный патологический процесс, и подборе рациональной антимикробной терапии. Микрофлора слизистых оболочек верхних дыхательных путей подразделяется на:

  • эндогенную (постоянно присутствующие в строго определенном соотношении микроорганизмы);
  • транзиторную (условно-патогенные микроорганизмы в не определенном строго количественном составе, высевающиеся непостоянно);
  • патогенную (микроорганизмы, выделяющиеся из очага поражения в количестве, значительно превосходящем остальную флору).

Решение об этиологической значимости микроорганизма в развитии заболевания принимается на основании представления о нормофлоре верхних дыхательных путей (табл. 1) и результатов количественного микробиологического исследования патологического субстрата из очага поражения. А.В. Гуров обратил внимание на важный аспект. В норме в верхних дыхательных путях отсутствует бета-гемолитический стрептококк, поэтому при его выявлении необходимо сразу же назначать антибактериальные препараты.

Если говорить о микрофлоре полости носа, то в достаточно большом количестве в ней представлены дифтероиды, стафилококки и гемофильная палочка. В микрофлоре носоглотки доминируют стафилококки и гемолитические стрептококки – представители облигатной нормофлоры, которые не вызывают инфекционного процесса, поэтому нет необходимости назначать антибактериальную терапию. Околоносовые пазухи и полость среднего уха у здоровых людей обычно стерильны, что обеспечивается, в первую очередь, эффективной работой мукоцилиарного транспорта, который нарушается при вирусных инфекциях или других экзогенных воздействиях. В результате микроорганизмы, заселяющие глотку, начинают колонизировать стерильные полости, интенсивно размножаются и становятся причиной развития острого синусита и гнойного среднего отита.

При хронизации процесса происходят изменения по типу суперинфицирования: радикально меняется не только качественный состав микрофлоры, но и характер течения инфекционного процесса, что выражается в стойкой интоксикации организма и выраженных патоморфологических изменениях непосредственно в очаге поражения. Если процесс приобрел хроническое течение, необходимо учитывать особенности патофизиологии и патоморфологии хронического воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Гнойно-воспалительные процессы характеризуются локальной морфологической дегенерацией слизистой, незавершенностью фагоцитоза, возможностью интернализации стрептококка и образования биопленок.

Удельный вес представителей атипичной микрофлоры при синуситах составляет 7–12%. Можно выделить следующие клинические признаки атипичной инфекции, вызванной микоплазмами и хламидиями:

  • постепенное начало (в течение 3–7 дней);
  • часто – субфебрильная температура;
  • большое количество слизи или серозного экссудата;
  • отсутствие гнойного отделяемого;
  • дополнительная симптоматика (фарингит, миалгии, головная боль, диарея, конъюнктивит, уретрит, артрит и др.);
  • интерстициальные инфильтраты;
  • двустороннее поражение.

Для эрадикации бактерий и восстановления стерильности параназальных синусов и полости среднего уха, предотвращения развития серьезных осложнений (менингит, абсцесс мозга и др.), снижения риска хронизации процесса, выраженности и длительности клинической симптоматики и быстрого возвращения пациента к обычной ежедневной активности следует проводить антибактериальную терапию отита и синусита. При наличии клинических признаков атипичной инфекции обоснованным является назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов или фторхинолонов (моксифлоксацин и др.) – они воздействуют на атипичные возбудители, локализующиеся как внутри клетки (хламидии), так и на ее мембране (микоплазмы).

«Идеальный» антибиотик при этом должен обладать следующими свойствами:

  • активностью в отношении основных патогенов (табл. 2);
  • низким уровнем резистентности;
  • фармакокинетическими свойствами, обеспечивающими эффективную концентрацию препарата в клетках слизистой оболочки непосредственно в патологическом секрете и в биопленках;
  • доказанной клинической эффективностью;
  • низкой токсичностью;
  • удобным режимом дозирования (1 раз в сутки);
  • возможностью амбулаторного применения.

Как видно из таблицы 2, наиболее высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекций ЛОР-органов, подтвержденной клиническими данными, обладает моксифлоксацин (Авелокс®). Моксифлоксацин ингибирует действие ферментов топоизомеразы IV и ДНК-гиразы (топоизомераза II), нарушая таким образом синтез бактериальной ДНК и приводя к гибели клетки (бактерицидный эффект). Моксифлоксацин быстро проникает в ткани (органов дыхательной и мочеполовой системы, костную ткань, спинно-мозговую жидкость), при этом уровни тканевых концентраций препарата выше, чем в крови. В связи с этим моксифлоксацин является препаратом выбора при среднетяжелом и тяжелом течении острого синусита и отита, а также при хронической патологии и препаратом резерва при легком течении острого синусита и отита у пациентов с аллергией на бета-лактамы или при неэффективности предыдущей терапии.

Безопасность и эффективность современных антибиотиков при инфекциях ЛОР-органов

Роман Сергеевич КОЗЛОВ (д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии) в своем докладе отметил, что в последнее время прослеживается тенденция снижения выпуска новых антибиотиков и в ближайшие 5–10 лет не приходится ожидать появления новых препаратов для амбулаторной терапии. По этому, как подчеркнул Р.С. Козлов, с точки зрения клинического фармаколога, «мы должны заботиться о сохранении в клинической практике высокоэффективных и безопасных антибактериальных препаратов», таких как фторхинолоны. На сегодняшний день существует четыре поколения хинолонов. Первое поколение нефторированных хинолонов (налидиксовая кислота) появилось в 1962 г. Начиная со второго поколения хинолоны содержат атомы фтора, и среди них уже выделяют три поколения фторхинолонов:

  • II поколение – грамотрицательные хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.);
  • III поколение – респираторные хинолоны (левофлоксацин);
  • IV поколение – респираторные + антианаэробные хинолоны (моксифлоксацин).

Как отметил профессор Р.С. Козлов, респираторные фторхинолоны на самом деле являются препаратами очень широкого спектра действия, которое не ограничивается только инфекциями дыхательных путей. Фторхинолоны обладают бактерицидным эффектом, способностью к эрадикации возбудителей широкого спектра и особым механизмом действия, обеспечивающим активность в отношении устойчивых, в том числе полирезистентных, микроорганизмов. Мишенью для действия препаратов этого класса являются:

  • ДНК-гираза (E.coli,P.aeruginosa,H.pylori,S.pneumoniae, в зависимости от препарата);
  • топоизомераза IV (S.aureus,Enterococcusspp.,S.pneumoniae, в зависимости от препарата).

Развитию класса фторхинолонов, с точки зрения Р.С. Козлова, способствовало несколько факторов, прежде всего активность фторхинолонов в отношении пневмококков, атипичных возбудителей и низкие показатели резистентности. Фторхинолоны позволяют использовать ступенчатую терапию (переход с парентеральной на пероральную форму) в тех случаях, когда это возможно и необходимо. Наконец, повышается комплаентность пациентов к антимикробной терапии. Естественно, что препараты, применяемые 1–2 раза в сутки, как фторхинолоны, гораздо успешнее используются пациентами. В последнее время возрастает популярность коротких курсов антибиотиков. Например, 5-дневный курс лечения внебольничной пневмонии и 7-дневный курс лечения острого бактериального риносинусита моксифлоксацином. При этом следует отметить достаточно высокий уровень безопасности моксифлоксацина. Не выявлено повышенной частоты побочных эффектов моксифлоксацина по сравнению с другими препаратами. Разрывы сухожилий при лечении этим препаратом встречались редко, даже у пожилых больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Хотя моксифлоксацин и вызывает увеличение интервала QT на 4–7 мс, ни в крупных клинических испытаниях, ни после выхода препарата на рынок случаев тяжелой кардиотоксичности не зарегистрировано. Гепатотоксичность встречалась не чаще, чем при приеме других препаратов. Важно помнить, что хинолоны исторически относятся к препаратам с дозозависимым эффектом. Вся суточная доза современных хинолонов вводится за один раз. Когда японские врачи стали вводить респираторные фторхинолоны вместо 500 или 750 мг 1 раз в сутки по 100 мг 3 раза в сутки, это привело к росту резистентности к препаратам в данном регионе. Так, самая высокая частота устойчивости пневмококков к фторхинолонам фиксируется в Японии и странах Юго Восточной Азии. Поэтому, говоря об эффективности препаратов применительно к этой группе, важно не модифицировать дозу. Профессор Р.С. Козлов подчеркнул, что важно объяснять пациентам, когда нужно принимать препарат – сколько раз в день, до, после или во время еды. Несоблюдение пациентами графика приема будет приводить к быстрому росту устойчивости. Профессор Козлов еще раз подчеркнул, что надо очень бережно относиться к тем препаратам, которые являются основой терапии в современных условиях, тем более что «фторхинолоны являются классическим примером баланса эффективности и безопасности».

Возможности и особенности антибактериальной терапии хронических риносинуситов

Галина Николаевна НИКИФОРОВА (д.м.н., доцент кафедры оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) сообщила, что в среднем около 5–15% взрослого населения в мире и 5% детей страдают той или иной формой синусита, причем хронический риносинусит стоит на первом месте среди всех хронических заболеваний (146 случаев на 1000 населения). Риносинусит – не только оториноларингологическая проблема. Зачастую риносинусит приводит к обострению бронхиальной астмы, ХОБЛ, развитию таких грозных осложнений, как риносинусогенный менингит, менингоэнцефалит, тромбоз кавернозного синуса и др. Основные возбудители вирусного риносинусита – это риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Что касается бактериальных микроорганизмов, то наиболее часто возбудителями риносинуситов являются Streptococсus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae.

Г.Н. Никифорова объяснила, что диагноз «рецидивирующий острый синусит» ставится в тех случаях, когда в течение года наблюдается четыре и более эпизода острого синусита длительностью семь дней и больше с периодами ремиссии более двух месяцев. Диагноз «хронический синусит» ставится, если в анамнезе был хотя бы один эпизод заболевания длительностью более трех месяцев или хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах.

Лечение риносинуситов сводится к этиотропной терапии (воздействие на инфекцию), патогенетической (блокирование воспаления) и симптоматической (уменьшение проявлений симптомов). Рекомендации по диагностике и лечению полипозного, острого и хронического риносинусита, данные в Европейском согласительном документе, определяющем стратегию лечения риносинусита (EPOS 2007), приведены в таблице 3.

В российские рекомендации (ФГУ «НИИ уха, горла, носа и речи», 2008 г.) по лечению острых риносинуситов включены следующие мероприятия: элиминационная терапия, разгрузочная терапия, пункционное лечение, местная антибактериальная терапия, системная антибиотикотерапия, противовоспалительное лечение, антигистаминная терапия, муколитическая терапия. Таким образом, как зарубежные, так и отечественные рекомендации подчеркивают важность системной антибиотикотерапии. При выборе антибактериального препарата нужно учитывать чувствительность возбудителя заболевания и данные доказательной медицины по эффективности препаратов. Кроме того, препарат должен быть безопасен, обладать хорошей переносимостью и простотой применения. Национальные практические рекомендации по назначению антибиотиков США, Германии, Франции, Канады предлагают следующие препараты выбора:

  • амоксициллин;
  • амоксициллин/клавуланат;
  • цефалоспорины II–III поколений;
  • макролиды;
  • моксифлоксацин, левофлоксацин.

Г.Н. Никифорова сравнила антибактериальные препараты по чувствительности к ним различных возбудителей (табл. 4).

Как видно из таблицы 4, новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) превзошли по своей антимикробной активности практически все группы препаратов, поскольку они высокоактивны в отношении всех респираторных патогенов, включая атипичные возбудители, и сохраняют активность против S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину и макролидам. Кроме широкого спектра действия, фторхинолоны характеризуются относительно медленным развитием резистентности, обладают бактерицидным эффектом и особым механизмом действия, отличным от других антибиотиков. Правильное назначение поздних фторхинолонов (в отличие от препаратов предшествующих поколений) не способствует селекции резистентных пневмококков.

В настоящее время для лечения риносинуситов широко применяется моксифлоксацин (Авелокс®). Его бактериологическая эффективность очень высока, он обеспечивает высокий уровень эрадикации всех микроорганизмов у пациентов как с острым, так и с хроническим риносинуситом. Сравнительное исследование эффективности 7-дневной терапии моксифлоксацином 400 мг в день и 10-дневной терапии цефуроксима аксетилом продемонстрировало преимущества моксифлоксацина в клинической и бактериологической эффективности (рис. 1). Особенностью моксифлоксацина является то, что он не метаболизируется в ферментной системе цитохрома Р-450, поэтому риск лекарственного взаимодействия при комбинированной терапии минимален. Это очень важно, поскольку пациенты с обострением хронического риносинусита, острым риносинуситом часто имеют сопутствующие патологии.

Вместо заключения. Новые фторхинолоны превзошли по своей антимикробной активности практически все группы препаратов. Наиболее высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекций ЛОР-органов, подтвержденной клиническими данными, обладает моксифлоксацин (Авелокс®). Докладчики симпозиума, основываясь на данных доказательной медицины, высоко оценили эффективность, бактериологическую активность и безопасность препарата.

Фторхинолоны 4-х поколений: перечень препаратов и применение тех или иных антибиотиков в лечении инфекций

Антибактериальная химиотерапия составляет основу этиотропного лечения пневмоний и широко применяется при лечении бронхитов и обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Первым шагом в лечении пневмоний всегда являются решение о начале антибактериальной терапии и правильный выбор антибактериального средства для исходной терапии, что во многом определяет течение и исход пневмонии.

Для того чтобы антибактериальная терапия была эффективной и рациональной, идеальным является применение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя. Для этого желательно установить этиологию или по крайней мерезнать, какой патоген наиболее вероятен, оценить аллергологический анамнез и причины неэффективности предшествующей (если она проводилась) терапии. Необходимо решить, какие антибактериальные средства предпочтительны, определить дозу и ритм применения препарата, а также путь введения (пероральный или парентеральный). Весьма существенна и стоимость предполагаемой терапии.

В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии до начала лечения неизвестен. Традиционное бактериологическое исследование мокроты занимает 3–4 дня и не всегда информативно. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, не обеспечивает идентификацию внутриклеточных агентов и малоинформативна, если принимались какие-либо антибактериальные препараты. Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно установить возбудителя [4], причем этиологическая диагностика может длиться до 10 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры). К экспресс-методикам можно отнести лишь определение в моче антигена легионеллы, но это исследование пока не получило широкого распространения. Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Врач принимает решение, основываясь на оценке эпидемиологической и клинической ситуации, знании спектра действия антибиотика и аллергологического анамнеза.

При лечении пневмонии тяжелого течения, когда ошибка в выборе препарата может оказаться драматической, рекомендуются сочетания антибактериальных средств, способные обеспечить подавление максимального количества возможных микроорганизмов.

У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидиями, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующем хроническом бронхите возбудителем пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Те же патогены характерны и для курильщиков, у которых привычка к курению неизменно ведет к развитию хронического бронхита. Внутриклеточные агенты: легионеллы, микоплазма, хламидии вызывают т. н. атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Микоплазма и хламидии также могут быть причиной обострений хронического бронхита/ХОБЛ.

Респираторные фторхинолоны

В последние годы значительный интерес проявляется к т. н. респираторным фторхинолонам последних поколений [1, 3–6], к которым относятся разрешенные к применению в России левофлоксацин и моксифлоксацин. Широко применявшиеся ранее при лечении бронхолегочных инфекций офлоксацин и ципрофлоксацин обладали невысокой активностью в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков и стрептококков, что снижало их эффективность при лечении внебольничных пневмоний (ВП).

Левофлоксацин и моксифлоксацин в отличие от фторхинолонов предшествующих поколений эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы. Эти фторхинолоны высокоактивны в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневмококков, стафилококков, листерий, коринебактерий и в меньшей степени способны подавлять энтерококки. Антибактериальные препараты этой группы обладают также высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий: гемофильных палочек, моракселлы, ацинетобактера, энтеробактера, цитробактера, гонококка. Несколько ниже эффективность этих препаратов в отношении синегнойной и кишечной палочек и клебсиеллы.

Левофлоксацин и моксифлоксацин высокоактивны в отношении внутриклеточных микроорганизмов – легионелл, микоплазм, хламидий. Они также подавляют микобактерии туберкулеза и некоторые анаэробы. В последние годы [4, 6] левофлоксацин и моксифлоксацин рассматриваются как альтернативное средство для монотерапии внутрибольничных пневмоний, вызванных полирезистентными штаммами грамотрицательных палочек, включая легионеллу. Респираторные фторхинолоны хорошо всасываются и обладают высокой биодоступностью (левофлоксацин до 99 %, моксифлоксацин до 92 %). При этом создаются высокие концентрации препаратов в слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, легочной паренхиме, превышающие концентрации в сыворотке крови. Существенно, что особенности фармакокинетики препаратов позволяют применять их один раз в сутки [1, 3–5].

Левофлоксацин и моксифлоксацин обычно хорошо переносятся. Им в меньшей степени, чем другим фторхинолонам, свойственны гепато- и фототоксичность, удлинение QT интервала. Рассматриваемые лекарственные средства не должны назначаться лицам с указаниями на аллергию к любым хинолонам, беременным, кормящим матерям и детям.

Широкий спектр антибактериальной активности, высокая биодоступность, особенности фармакокинетики и распределения в органах дыхания, хорошая переносимость респираторных фторхинолонов определили их место в первом ряду средств, применяемых при лече-
нии ВП [5]. Имеется позитивный опыт применения этих фторхинолонов и при лечении внутрибольничных пневмоний, развившихся в первые дни пребывания в стационаре.

Левофлоксацин и моксифлоксацин зарегистрированы в России в двух лекарственных формах (парентеральной и пероральной), что позволяет использовать их в двух режимах терапии. При лечении ВП (как амбулаторно, так и в условиях стационара) легкой и средней тяжести течения и при обострениях ХОБЛ респираторные фторхинолоны могут применяться перорально. Левофлоксацин назначают перорально по 500 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 (в среднем 10) дней. Моксифлоксацин применяется по 400 мг 1 раз сутки 10 дней при лечении ВП и 5 дней – при обострении хронического бронхита/ХОБЛ. Естественно, трудно принять решение о пероральном применении препарата 1 раз в сутки в случаях, когда отмечаются признаки бактериемии, нестабильной гемодинамики, дыхательной недостаточности. Поэтому при ВП тяжелого течения в условиях стационара левофлоксацин назначают внутривенно капельно по 500 мг каждые 24 часа, а моксифлоксацин – соответственно по 400 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки.

Левофлоксацин и моксифлоксацин включены в формуляры антибактериальной терапии пневмоний Российской Федерации, Американского торакального общества, Европейского респираторного общества. Весьма показательно, что в руководствах по антибактериальной терапии последних лет, пользующихся всемирной известностью [4–6], респираторным фторхинолонам прочно определено место препаратов первого ряда для лечения инфекций нижних отделов дыхательных путей.

Наличие двух лекарственных форм респираторных фторхинолонов делает возможным их применение в режиме ступенчатой терапии, когда антибактериальный препарат применяют внутривенно в течение 1–3 дней, а затем продолжают пероральный прием на протяжении 7–14 дней. Применение
антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективную терапию, которая экономически более рентабельна по сравнению с парентеральным применением антибиотиков.

Широкий спектр действия фторхинолонов новых поколений допускает возможность монотерапии в ситуациях, когда этиология достоверно не известна, и обычно антибиотики комбинируют. Общепринято [4–6], что при госпитализации больных ВП тяжелой и средней тяжести течения и пациентов, у которых пневмония развилась на фоне серьезных фоновых заболеваний, терапию начинают с двух антибактериальных средств. Обычно рекомендуется назначать цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) или аминопенициллины, усиленные ингибиторами β-лактамаз в сочетании с макролидами или фторхинолонами II поколения (офлоксацин, ципрофлоксацин). Подобные сочетания антибиотиков подавляют абсолютное число потенциальных пневмотропных агентов. Альтернативой сочетанной антибактериальной терапии является применение респираторных фторхинолонов, что особенно актуально при аллергии к β-лактамным антибиотикам
(аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам).

Применение левофлоксацина

В отделении пульмонологии Центральной клинической больницы левофлоксацин применяется при лечении ВП и обострениях ХОБЛ более 12 лет [2]. Ежегодно в отделение госпитализируются 700–800 больных пневмонией и обострениями ХОБЛ. Среди больных доминировали (более 70 %)
лица пожилого и старческого возраста. Чаще всего применялись цефалоспорины III поколения, азитромицин, фторхинолоны. Левофлоксацин (Таваник) применялся при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей с частотой 3–7 % среди всех назначений антибиотиков.

Этиологически удавалось расшифровывать до 60 % ВП. Среди установленных агентов были пневмококки, микоплазма, хламидии, гемофильные палочки, стрептококки, стафилококки, ассоциации возбудителей. Анализ идентифицированных в 2008 г. этиологических агентов у больных пневмонией и обострениями ХОБЛ показал высокую частоту микоплазменной и хламидийной инфекций. Немаловажно, что почти в половине случаев (особенно среди лиц пожилого и старческого возраста) внутриклеточные агенты выявлялись в ассоциации с пневмококками, гемофильными и другими грамотрицательными палочками. В последние годы отмечено увеличение частоты выделения из мокроты больных ХОБЛ ацинетобактера.

При острых трахеобронхитах нередко поводом для госпитализации являлся выраженный синдром трахеобронхиальной дискинезии, когда из-за пароксизмов тяжелого “коклюшеподобного” кашля с периодическими затруднениями вдоха пациенты лишались активности и сна. Весьма показательно, что практически во всех случаях этиологически были идентифицированы маркеры микоплазменной или хламидийной инфекций.

Чаще всего использовали режимы пероральной и ступенчатой терапии. Таваник обычно применяли в виде монотерапии, а у части больных пневмонией крайне тяжелого течения – в сочетании с цефалоспоринами III–IV поколений. У некоторых пациентов с ВП после расшифровки микоплазменной или хламидийной природы заболевания исходная терапия цефотаксимом заменялась Таваником.

В течение последних 5 лет участились случаи респираторных эпидемических вспышек в семьях и трудовых коллективах. В нескольких эпизодах пневмонию диагностировали у 2–3 членов семьи, но обычно соотношение пневмоний и трахеобронхитов составляло 1 : 3. В отделение пульмонологии из эпидемических очагов, как правило, поступали больные пневмонией. Весьма показательно, что практически во всех случаях этиологически были идентифицированы маркеры микоплазменной или хламидийной инфекции. Таким образом, представляется оправданным в качестве препаратов первого ряда при лечении ВП, развившихся в условиях отягощенной эпидемиологической обстановки, использовать макролиды или респираторные фторхинолоны.

Наличие двух лекарственных форм Таваника делает возможным его применение в режиме ступенчатой монотерапии, когда антибактериальный препарат вводят внутривенно в течение 1–3 дней, а затем препарат применяют перорально на протяжении 7–14 дней. При проведении ступенчатой терапии весьма существенно определить период, когда можно перейти с внутривенного введения химиопрепарата на пероральный прием. Обычно для этого используют следующие критерии: афебрильность (или низкий субфебрилитет) на протяжении 8–16 часов, улучшение состояния больного, уменьшение “степени гнойности” мокроты, нормализация или значительное улучшение лейкоцитарной формулы.

На 2–3-й день лечения (если ситуация не критическая) оценивают эффективность исходной антибактериальной терапии и принимают решение о том, следует ли продолжать терапию в прежнем объеме, или необходимо провести коррекцию лечения, подразумевающую изменение дозировок препарата или назначение антибиотиков другого спектра действия. При переходе с парентерального на пероральный прием препаратов решают, продолжать лечение тем же антибактериальным средством или заменить его. Обычно, если установлены маркеры острой микоплазменной или хламидийной инфекций (специфические антитела класса иммуноглобулинов M в сыворотке крови) – дальнейшую пероральную терапию продолжают левофлоксацином или макролидами, или доксициклином.

Применение антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективную терапию, которая экономически более рентабельна по сравнению с парентеральным применением антибиотиков. В некоторых случаях, при тяжелом течении пневмонии, мы применяли Таваник в повышенной дозировке – внутривенно капельно по 1000 мг/сут в первые 1–2 дня лечения с последующим переходом на стандартный режим дозирования (500 мг/сут внутривенно).

При лечении обострений хронического бронхита/ХОБЛ эффективным был пероральный прием левофлоксацина по 500 мг/сут. Иногда при терапии обострений левофлоксацин применяли внутривенно, а поводом для такой тактики обычно были особые обстоятельства (пребывание в отделении реанимации, резецированный желудок).

Нередко лечение больных ВП может вызывать трудности, потому что этиологическими агентами подобных пневмоний обычно являются госпитальные штаммы резистентных стафилококков и грамотрицательных палочек. В рамках международного многоцентрового исследования мы наблюдали несколько больных ВП, которые получали Таваник внутривенно в повышенной дозировке (750 мг/сут). Как правило, лечение левофлоксацином было высокоэффективным. Побочные эффекты отмечались редко.

В конце 2009 г. мы необычайно часто наблюдали субтотальные многодолевые пневмонии, развившиеся на фоне вирусных инфекций или поздно диагностированных (первично неверный диагноз – грипп). Из-за тяжести состояния внутривенно применяли левофлоксацин в исходной дозе 1000 мг/сут с последующим переходом на стандартные дозировки. В наиболее тяжелых клинических ситуациях (особенно при необходимости использования искусственной вентиляции легких) использовали сочетание антибиотиков внутривенно: меропенем 1,0 г/8 часов + левофлоксацин 500 мг/сут. Эта программа антибактериальной терапии полностью себя оправдала. Летальных исходов не было.

Широкий спектр антибактериальной активности респираторных фторхинолонов определяет возможность их применения в качестве препаратов первого ряда для лечения пневмоний и обострений хронического бронхита/ХОБЛ. Терапия этими препаратами инфекций нижних отделов дыхательных путей отличается высокой эффективностью

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. М., 2001. 473 с.
2. Ноников В.Е., Маликов В.Е., Евдокимова С.А. и др. Антибиотики в пульмонологии // Кремлевская медицина – клинический вестник. 2005. № 1. С. 20–23.
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, 2007. 464 с.
4. Bartlett JG. 2005–2006 Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. 349 с.
5. Гилберт Д.Н., Моллеринг Р.С., Эллиопулос Д.М. и др. Сэнфордский спавочник: антимикробная терапия. М., 2009. 288 с. 6. Wilson J, Estes L. Mayo Clinic Antimicrobial Therapy. Mayo Clinic Scientific Press 2008:324

Фторхинолоны 4-х поколений: перечень препаратов и применение тех или иных антибиотиков в лечении инфекций

Летом 2019 г. ВОЗ начала глобальную кампанию, призывающую правительства использовать разработанную в 2017 г. классификацию антибиотиков «Access, Watch, Reserve – AWaRe»* в мероприятиях по снижению устойчивости к противомикробным препаратам. Классификация представляет собой инструмент управления антибиотиками на местном, национальном и глобальном уровнях с целью снижения устойчивости.

Классификационная база данных «AWaRe» включает 180 антибиотиков, разделенных на три группы: доступные (Access), поднадзорные (Watch) и резервные (Reserve), с указанием их фармакологических классов, кодов анатомо-терапевтическо-химической классификации (ATC) и статуса в списке основных лекарственных средств ВОЗ.

В базе данных также перечислены те антибиотики, применение которых не рекомендуется ВОЗ, а именно комбинации фиксированных доз нескольких антибиотиков широкого спектра действия, относительно которых отсутствуют научно обоснованные показания к применению или рекомендации в авторитетных международных руководствах.

Группа Access

В эту группу входят противомикробные средства, обладающие активностью в отношении широкого спектра часто выявляемых восприимчивых патогенов и одновременно демонстрирующие более низкий потенциал резистентности, чем антибиотики других групп. Группа Access включает 48 антибиотиков, 19 из которых включены в примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ в качестве вариантов первого или второго эмпирического выбора для лечения определенных инфекционных синдромов (табл. 1).

Группа Watch

В эту группу входят антибиотики с более высоким потенциалом резистентности, а также большинство наиболее приоритетных препаратов среди критически важных противомикробных лекарственных средств для медицины человека и/или антибиотики, которые подвергаются относительно высокому риску развития бактериальной резистентности. Антибиотики в группе «Watch» должны быть приоритетными в качестве ключевых целей программ управления и мониторинга. Группа Watch включает 110 антибиотиков, 11 из которых включены в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ в качестве эмпирических вариантов первого или второго выбора для лечения определенных инфекционных синдромов (табл. 2).

Группа Reserve

В эту группу входят антибиотики и их классы, которые следует зарезервировать для лечения подтвержденных или подозреваемых инфекций, вызванных микроорганизмами со множественной лекарственной устойчивостью. Антибиотики в резервной группе следует рассматривать как варианты «последней инстанции», которые должны быть доступны, но их применение следует адаптировать к очень специфическим пациентам и условиям, когда все альтернативы оказались неудачными или не подходят. Этим лекарственным средствам должен быть отдан приоритет в качестве основных целей национальных и международных программ управления, включающих мониторинг и отчетность об использовании для сохранения их эффективности. К группе «Reserve» отнесены 22 антибиотика, входящие в перечень основных лекарственных средств ВОЗ (табл. 3).

Почему ВОЗ разработала AWaRe

Доступ к качественным, безопасным и доступным лекарственным средствам и медицинским изделиям является ключевым вкладом в обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения и целью «трех миллиардов», установленной в 13-й Общей программе работы ВОЗ (General Programme of Work – GPW). Для мониторинга доступа к основным лекарственным средствам в рамках 13-й GPW существует показатель, основанный на AWaRe, предписывающий, чтобы в структуре потребления стран не менее 60% антибиотиков приходились на группу «Access».

Этот инструмент также может быть принят клиницистами для мониторинга использования антибиотиков и осуществления надзорных мероприятий на местном уровне, а также для разработки рекомендаций по лечению антибиотиками.

Таблица 1. Группа «Access» классификации «AWaRe»

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: