Можно ли греть аденоиды у детей: стоит ли прогревать нос и ноги ребенку

Об аденоидах. Аденоиды без операции

Наша клиника специализируется на лечении аденоидов. Цифры:

Что такое аденоиды

Аденоиды занимают 1-ое место в структуре ЛОР — патологии верхних дыхательных путей у детей. Это длительно протекающий воспалительный процесс в носоглотке, сопровождающийся гипертрофией (увеличением) аденоидной ткани глоточной миндалины, с частым рецидивированием (повторением) даже после хирургической санации.

Аденоиды — это бактериальное воспаление носоглоточной миндалины и увеличение её в размерах, что приводит к затруднению носового дыхания, слизисто-гнойным выделениям из носа или по задней стенке глотки. Дети, страдающие аденоидами, часто болеют простудными заболеваниями, которые всегда приводят к обострению и увеличению аденоидной ткани.

Аденоиды — постоянный (даже вне обострения) хронический источник инфекции, которая часто распространяется на пазухи носа, глотку и бронхи, вызывая их аллергизацию и обсеменение патогенной флорой. Даже небольшие аденоиды 1 степени, которые, казалось бы на первый взгляд, заметно не нарушают носовое дыхание в период бодрствования, необходимо санировать с целью предупреждения распространения инфекции на соседние дыхательные пути. Небольшие аденоиды можно определить уже по наличию храпа ребёнка, или дыханию через рот во время сна. У детей с аденоидами, особенно 3-ей степенью, характерный внешний вид.

Механизм развития аденоидов

В результате высокой постоянной бактериальной обсеменённости и несостоятельности иммунной системы ребёнка происходит увеличение аденоидной ткани, как бы компенсируя инфекционную нагрузку увеличением количества (а не качества!) иммунных клеток. Но за счёт выпадения звена иммуногенеза — образования эффекторных клеток, иммунная система остаётся бессильной даже перед слабоагрессивной флорой. Соседние лимфоузлы, будучи коллекторами этой области, забиваются бактериями, что приводит к нарушению дренажа лимфы и её застою. Слабая циркуляция лимфы, тем самым, усугубляет местную иммунную защиту. Не забудем о том, что аденоидная ткань — это лимфоидная ткань, т.е. иммунный орган, охраняющий полость носа, околоносовых пазух, носоглотки и глотки. Воспалительные и иммунопатологические процессы в аденоидной ткани приводят к тому, что аденоиды превращаются в очаг инфекции, который может распространяться как на соседние органы, так и на отдалённые.

При операции по удалению аденоидов удаляется не просто ткань, а иммунный орган.

При аденоидах дети часто страдают хроническим вазомоторным ринитом, гайморитом, евстахеитом (соврем. — тубоотитом), средним отитом, бронхитом, астмой. Аденоиды так же приводят к неврологическим нарушениям, такими как головные боли, головокружения, нарушение сна, ночное недержание, эпилепсия, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Это объясняется нарушением носового дыхания, возникновением застойных явлений, затрудняющие отток венозной крови и лимфы из полости черепа, нервно-рефлекторными механизмами, нарушением вегетативной системы (вегетососудистая дистония). Также нарушается формирование лицевых костей (аденоидный тип лица — habitus adenoideus), зубов, замедляется и нарушается формирование речи, отставание в физическом и психическом развитии. Нарушается общее состояние ребёнка — утомляемость, плаксивость, нарушение сна и аппетита, бледность.

И, несмотря, на эти явные признаки многие родители не обращают внимания на нездоровье их ребёнка или ищут причину в другом. Проработав долгое время в детской больнице в ЛОР-отделении, можно сказать о том, что каждый второй ребёнок приходил уже с осложнениями, запущенным. А ведь некоторые из перечисленных осложнений могут быть стойкими и необратимыми, и оставить след на состоянии организма уже взрослого человека.

Степени аденоидов

Современная отоларингология разделяет аденоиды на три степени:

  • 1 степень. Ребенок испытывает незначительный дискомфорт при дыхании только во время ночного сна.
  • 2 степень. Эта степень характеризуется регулярным храпом ночью. В дневное время носовое дыхание сильно затруднено.
  • 3 степень. Аденоиды полностью блокируют носовое дыхание. Иммунная функция аденоидами не выполняется. У ребенка появляется гнусавость в связи с дыханием только через рот.

К сожалению, родители зачастую обращают внимание на отклонения при развитии аденоидов только при 2-3 стадии, когда затрудненное или отсутствующее носовое дыхание ярко выражено.

К чему может привести наличие у ребенка аденоидных разрастаний?

В организме ребенка возникают существенные нарушения при наличии аденоидов. Это связано в первую очередь с особенностью строения дыхательных путей у детей и локализацией аденоидов в носоглотке. Давайте подробно рассмотрим, чем опасны аденоиды для вашего ребенка:

Нарушение физиологических свойств среднего уха
Хронические очаги инфекции
Регулярные простуды
Сниженная работоспособность
Заболевания воспалительного характера в среднем ухе
Нарушенное развитие речевого аппарата
Воспалительные заболевания дыхательных путей

Александр Сергеевич Пурясев —
главный врач клиники ЛОР-Астма, доктор медицинских наук

  • При увеличенных аденоидах организм ребенка постоянно находится в стрессовом состоянии нарушения носового дыхания.
  • Аденоиды III степени — это постоянный источник хронической инфекции в организме.
  • Обычно ребенок с увеличенными аденоидами более подвержен , наиболее часто встречаются — отиты.
  • Длительная невозможность дышать носом может вызвать изменение формы лица у детей.
  • И помните, болезнь легче предотвратить, чем вылечить.

Лечение аденоидов

В настоящее время современные врачи до сих пор не выработали эффективную единую тактику лечения аденоидов детям. С одной стороны довольно быстрый (2 дня в условиях больницы) и радикальный хирургический метод — раз два и готово… А дальше что? Мы так же быстро, тем самым, наносим ребёнку психологические расстройства в послеоперационном периоде, помимо этого возникают и органические осложнения аденотомии такие как паралич мягкого нёба, сращение мягкого нёба с задней стенкой глотки, рубцевание слуховых (евстахиевых) труб, стеноз (резкое необратимое сужение) носовой части глотки, кривошея (за счёт травмы шейного позвонка инструментом).

При этом хирургическое лечение аденоидов не является патогенетическим, т.е. оно не устраняет причину заболевания, а только следствие его — увеличенный объём. Мало того — удаляется не просто ткань, а иммунный орган! Поэтому после аденотомии часто возникают рецидивы (повторы). С другой стороны — консервативное или безоперационное лечение аденоидов детям в ряде случаев оказывается вообще неэффективным. Как же быть? И что значит патогенеическое лечение?! Выше уже говорилось о том, что на фоне сниженной общей иммунной реактивности организма (1) и инфекционной нагрузки на верхние дыхательные пути (2), аденоидная ткань, будучи ответственной за чистоту слизистой носа и носоглотки от инфекции, пытается компенсировать несостоятельность иммунитета увеличением синтеза иммунных клеток, а от этого растёт объём иммунокомпетентной ткани (аденоидов).

Читайте также:  Лечение аденоидов без операции у детей: как уменьшить аденоиды у ребенка по Комаровскому

Лечение аденоидов без операции

Поэтому в нашей клинике для безболезненного и безоперационного лечения аденоидов мы обязательно проводим:

  • Иммуномодуляционную терапию (см. методы лечения) натуральными препаратами в сочетании с эффективной безболезненной санацией (очищением) слизистых полости носа (см. методы лечения), носоглотки и пазух носа так же натуральными безвредными для ребёнка лекарственными препаратами, к которым никогда не возникает бактериальная резистентность (т.е. устойчивость и привыкание бактерий к лекарствам).
  • Аденоиды уменьшаются до физиологических размеров, восстанавливается носовое дыхание, прекращаются гнойные выделения. Дети с окрепшей иммунной системой перестают болеть.

    Острый лимфобластный лейкоз

    Острым лимфобластным лейкозом (общепринятая аббревиатура — ОЛЛ) называют злокачественное заболевание крови и костного мозга, при котором кроветворный орган неконтролируемо продуцирует незрелые (бластные) лимфоциты. Это приводит к резкому ухудшению состояния больного, повышает риск кровотечений и восприимчивость к инфекциям. Наиболее часто болезнь поражает детей в возрасте от года до шести лет, причём у мальчиков она встречается чаще, чем у девочек. Взрослые страдают от ОЛЛ на порядок реже детей, причём самые высокие показатели заболеваемости — у пожилых людей старше 60 лет.

    По типу поражённых лимфоцитов клинические случаи подразделяются на:

    • В-клеточные, на долю которых приходится до 85% больных, у которых кроветворный орган активно продуцирует незрелые В-клетки (в здоровом организме вырабатывающие антитела к патогенам);
    • Т-клеточные, составляющие до 15% пациентов, у которых продуцируются незрелые Т-клетки (в норме отвечающие за регуляцию производства антител).

    Острый лимфобластный лейкоз В-типа наиболее часто поражает маленьких детей и людей старшей возрастной группы. Основную группу риска ОЛЛ Т-типа составляют подростки 14-15 лет.

    Симптомы

    Первые признаки заболевания развиваются с увеличением в составе крови незрелых лимфоцитов:

    • бледность кожи;
    • быстрая утомляемость;
    • повышенная температура тела;
    • чрезмерное выделение пота, особенно по ночам;
    • частые простуды;
    • кровоподтёки и синяки на коже;
    • потеря веса без видимых причин.

    По мере распространения лейкозных клеток развиваются симптомы острого лимфоцитарного лейкоза, свидетельствующие о поражении других органов:

    • головные боли, нарушения зрения и слуха, ухудшение координации движений, онемение лицевых мышц при проникновении в головной мозг и нервную систему;
    • боли в костях и суставах при тотальном поражении костного мозга;
    • боли в правом подреберье при метастазировании в печень и селезёнку.

    Могут встречаться и другие проявления болезни, в зависимости от локализации повреждений.

    Причины и факторы риска

    Онкогематологи связывают появление злокачественных клонов, дающих начало острому лимфобластному лейкозу, с рядом провоцирующих факторов.

    • Радиоактивное излучение, в том числе лучевая терапия по поводу другого онкозаболевания.
    • Некоторые инфекционные заболевания.
    • Длительный контакт с канцерогенными химическими соединениями.
    • Наличие близких родственников, страдавших аналогичной онкопатологией.
    • Заболевания, связанные с генетическими отклонениями.
    • Курение табака.

    У детей болезнь может развиваться, если мать испытывала воздействие одного или нескольких перечисленных факторов во время беременности.

    Стадии

    Различают следующие стадии заболевания.

    1. Начало. Характеризуется общим ухудшением самочувствия, появлением первых неспецифических признаков — бледности, быстрой утомляемости, появлении болей в мышцах и костях.
    2. Разгар. Характерные для онкопатологии симптомы ярко выражены, состояние больного резко ухудшается.
    3. Ремиссия. Самочувствие больного улучшается, клинико-гематологические показатели возвращаются к норме.
    4. Рецидив. После ремиссии количество бластных лимфоцитов вновь возрастает, возвращаются патологические симптомы.
    5. Терминальная стадия. Заболевание быстро прогрессирует, поражаются жизненно важные органы. Наиболее частое завершение — летальный исход.

    Диагностика

    Поскольку заболевание развивается очень быстро, то при обращении к онкологу или онкогематологу симптомы острого лимфоидного лейкоза у него уже, как правило, ярко выражены. Однако для подтверждения диагноза и для определения методов лечения необходимы лабораторные анализы, а также проведение инструментальных исследований:

    • общий и биохимический анализы крови;
    • миелограмма — исследование клеток костного мозга, цитохимический анализ, иммунофенотипирование;
    • пункция спинного мозга с гистологическим и цитологическим исследованием биоптата;
    • УЗИ внутренних органов и лимфоузлов;
    • рентген грудной клетки;
    • ЭКГ и другие исследования согласно симптоматике.

    Лечение

    Как правило, схема лечения острого лимфобластного лейкоза включает три основных этапа.

    Индукция. Продолжительность составляет несколько недель. Интенсивная химиотерапия направлена на уничтожение злокачественных лимфоцитов. К окончанию этапа в костном мозге должно быть не более 5% незрелых клеток.

    • Консолидация. Усилия онкологов направлены на закрепление достигнутого результата и предотвращение рецидива острого лимфобластного лейкоза. Для этого пациенту курсами вводят химиотерапевтические средства. На этом этапе возможна пересадка здоровых стволовых клеток для восстановления кроветворной функции. При отсутствии стойкой ремиссии и высокой угрозе рецидива может быть назначена пересадка костного мозга.
    • Поддерживающая терапия. Как правило, этот этап подразумевает амбулаторное лечение, но он не менее важен, чем предыдущие для достижения стойкой ремиссии. Пациенту назначают пероральные химиотерапевтические препараты, он регулярно проходит обследования, выполняет все назначения онкогематолога.

    На всех этапах лечение сопровождается приёмом антимикробных средств, переливаниями тромбоцитной массы и крови. Периодически проводится дезинтоксикация организма, чтобы очистить кровь от продуктов распада лейкозных клеток.

    Прогнозы

    При остром лимфобластном лейкозе прогноз благоприятен для 80-90% детей. У взрослых шансы на полное излечение достигают 40-45%, причём с возрастом они понижаются. Существенное влияние на успех лечения оказывает уровень бластных лимфоцитов в крови пациента на момент начала лечения, наличие у него хромосомных аномалий, а также распространение болезни в тканях головного мозга.

    Профилактика

    На сегодняшний день не существует специальных профилактических мер для безусловного предупреждения острого лимфобластного лейкоза. Общие рекомендации заключаются в поддержании здорового образа жизни, исключении курения, минимизации контактов с канцерогенными соединениями.

    Реабилитация

    Восстановление после химиотерапии ничем не отличается от аналогичных мер при остром нелимфобластном лейкозе и включает:

    • меры, необходимые для активации собственной иммунной системы;
    • приём пробиотиков и выполнение рекомендаций врача по сбалансированному питанию;
    • выведение токсинов из организма;
    • антистрессовую терапию, избавление от депрессивного состояния.

    Важно, чтобы пациент выполнял все рекомендации онкогематолога.

    Диагностика и лечение острого лимфобластного лейкоза в Москве

    Квалифицированная диагностика острого лимфобластного лейкоза проводится в московской клинике Института ядерной медицины. Современное лечебно-диагностическое оборудование и высокая квалификация врачей-онкологов позволяют использовать для лечения онкозаболеваний передовые методы мировой практики с максимально высокой результативностью.

    Вопросы и ответы

    Какова продолжительность жизни при остром лимфобластном лейкозе?

    При отсутствии лечения больной с ОЛЛ может прожить не более нескольких месяцев. Современные методики позволяют добиться полного выздоровления для 90% детей. У взрослых результативность терапии менее высока, однако у каждого пациента есть шансы, и необходимо их полностью использовать.

    Нужна ли пересадка костного мозга при остром лимфобластном лейкозе?

    Трансплантация костного мозга проводится только после наступления ремиссии при наличии показаний — при плохом ответе на индукционную терапию или из-за быстрого наступления рецидива. Как правило, у детей необходимости в пересадке не возникает. Костный мозг может быть взят у родственного либо у неродственного донора.

    Можно ли вылечить острый лимфобластный лейкоз после рецидива?

    Лечение при рецидиве заболевания зависит от локализации поражения — находится ли источник в костном мозге или вне его — например, в центральной нервной системе. Кроме того, имеет значение срок его развития — ранний либо поздний. Наиболее высоки шансы на успех при позднем рецидиве.

    Хронический лимфолейкоз. О заболевании

    Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
    Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение – тем лучше прогноз.
    Вам кажется, что просидев неделю / месяц в интернете, вы сможете разобраться в процессах на уровне онкологов с 20-ти летним опытом? Поверьте, это не так!
    Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
    Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

    Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
    Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение – тем лучше прогноз.
    Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
    Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

    Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — онкозаболевание крови, в результате которого в кровотоке, лимфоидных органах и печени накапливаются измененные В-лимфоциты. Проявлениями начала заболевания служат выраженный лимфоцитоз и лимфоаденопатия, при дальнейшем развитии выявляются спленомегалия и гепатомегалия, изменения клеточного состава крови.

    ХЛЛ включен в категорию неходжкинских лимфом и представляет наиболее распространенный тип гемобластозов, составляя примерно треть всех разновидностей лейкозов. Отмечается, что среди мужского населения эта онкопатология крови диагностируется несколько чаще, чем у женщин, причем в основном болезнь встречается у пациентов возрастной группы от 55 до 70 лет. До сорокалетнего возраста заболевание возникает крайне редко, однако в последнее время наблюдается тенденция к его «омоложению». Клинические проявления достаточно варьируют, скорость развития патологии также различается в разных случаях.

    • Хронический лимфолейкоз – химиотерапия
    • Хронический лимфолейкоз – трансплантация стволовых клеток крови

    • Хронический лимфолейкоз: причины возникновения и особенности
    • Хронический лимфолейкоз: классификация заболевания
    • Хронический лимфолейкоз: стадии
    • Хронический лимфолейкоз: симптомы
    • Хронический лимфолейкоз: метастазы
    • Хронический лимфолейкоз: диагностика
    • Хронический лимфолейкоз: прогноз
    • Врачи, которые лечат хронический лимфолейкоз

    Хронический лимфолейкоз: причины возникновения и особенности

    До сих пор точно не выяснены причины онкогематологической патологии. Доказано, что болезнь является единственной формой лейкоза, развитие которой не объясняется воздействием физических и химических канцерогенных соединений или внешними негативными факторами. Наиболее вероятно, риск возникновения ХЛЛ связан с наследственным фактором.

    Одним из главных клинических проявлений является лимфоцитоз —появление избыточного числа зрелых В-лимфоцитов, при этом не обладающих свойствами, обеспечивающими гуморальную иммунную защиту. Относительно недавно ученые придерживались мнения, что для хронического лимфолейкоза характерна большая продолжительность жизни и резкое понижение способности к делению лимфоцитарных клеток. Однако позднее эта теория была опровергнута, поскольку обнаружилось активное деление, ежедневно приводящее к образованию до 1% клеток с патологическими изменениями.

    Развивающаяся цитопения, также может вызываться аутоиммунным поражением кровяных клеток и угнетением пролиферативных свойств стволовых клеток. Кроме того, патологические В-лимфоциты также могут проявлять киллерные свойства по отношению к клеткам крови.

    Хронический лимфолейкоз: классификация заболевания

    Выделяют такие типы онкопатологии:

    • ХЛЛ с доброкачественным протеканием — достаточно долго сохраняется удовлетворительное состояние больного, показатель белых кровяных телец возрастает медленно. На протяжении в среднем пяти лет, начиная с момента выявления заболевания, пациент продолжает вести нормальную активную жизнь, причем этот срок может достигать нескольких десятилетий.
    • Классический ХЛЛ — за несколько месяцев резко возрастает содержание лейкоцитов, увеличиваются размеры лимфоузлов.
    • Костномозговой ХЛЛ — постоянно возрастающая цитопения не сопровождается возрастанием размеров лимфоидных органов и печени.
    • Опухолевая форма ХЛЛ — лимфоузлы резко увеличиваются при незначительном повышении показателя лимфоцитов.
    • ХЛЛ с парапротеинемией — особенности одной из разновидностей патологии сочетаются с моноклональной гаммапатией (обычно это касается иммуноглобулинов G и M).
    • Т-клеточная форма ХЛЛ — встречается не более, чем у 5% пациентов, стремительно развивается.

    Хронический лимфолейкоз: стадии

    По наиболее распространенной системе, выделяют три стадии:

    • А — количество лимфоцитов слегка повышено, поражены максимум две группы лимфоузлов, показатели эритроцитов и тромбоцитов в норме.
    • В — поражение выявляется в трех или более группах лимфатических узлов, анемии и тромбоцитопении не наблюдается.
    • С — проявляются анемия и тромбоцитопения, не зависящие от вовлечения в патологический процесс лимфоузлов.

    Хронический лимфолейкоз: симптомы

    На первом этапе клинические симптомы отсутствуют или выражены очень слабо, и нарушение обнаруживается, как правило, только при анализе крови. Достаточно долгое время количество белых кровяных телец приближается к верхнему пределу нормы, лимфоузлы не увеличены. Размер лимфатических узлов может несколько увеличиваться только во время протекания инфекционного процесса, а после его прекращения возвращаться к норме. Первым настораживающим признаком, который свидетельствует о прогрессировании онкозаболевания, выступают увеличенные лимфоузлы, к чему в некоторых случаях добавляется сплено- и гепатомегалия. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, эластичны, подвижны, диаметром от 5 миллиметров до 5-6 сантиметров и больше.

    На стадии развитых клинических симптомов пациенты испытывают повышенную утомляемость, слабость, понижение трудоспособности. Лимфоцитоз возрастает до 85-90%. Несмотря на то, что для этой стадии еще не характерны анемия и тромбоцитопения, в ряде случаев количество тромбоцитов несколько понижается.

    На терминальной стадии пациенты резко теряют вес, у них отмечается субфебрильная температура, обильная потливость в ночное время суток. В большинстве случаев развивается иммунодефицит, обусловливающий высокую заболеваемость ОРВИ, циститами, нагноениями. Как правило, именно инфекционные заболевания выступают непосредственной причиной смерти при хроническом лимфолейкозе. Чаще всего у таких пациентов диагностируются тяжелые формы пневмонии, экссудативный плеврит, генерализованный опоясывающий лишай. Возможно перерождение хронического лимфолейкоза в синдром Рихтера — агрессивную, стремительно развивающуюся лимфому.

    Хронический лимфолейкоз: метастазы

    Развиваясь на развитых стадиях, метастазы в первую очередь поражают печень и селезенку, впоследствии распространяясь на кости и другие внутренние органы. Вследствие нарушения структуры тканей в органе наблюдаются инфаркты и язвенно-некротические изменения.

    Как правило, множественные регионарные и отдаленные метастазы выявляются на поздних (3-4) стадиях заболевания. В таком случае применяется паллиативная химиотерапия или облучение, направленные на ослабление болезненных симптомов, улучшение состояния и продление жизни пациента.

    Хронический лимфолейкоз: диагностика

    Более, чем у половины пациентов патология выявляется случайно, в ходе анализа крови по другим показаниям. Диагностируя заболевание, также принимаются во внимание жалобы больного, результаты поверхностного осмотра, другие данные. Одной из обязательных особенностей является повышение показателя лейкоцитов до 5×109/л при условии определенных изменений иммунофенотипа лимфоцитарных клеток.

    Стадия болезни определяется на основании клинических признаков и характеристик лимфоузлов. Если у врача возникают подозрения на наличие у пациента синдрома Рихтера, показана биопсия. С целью выяснения причин, обусловливающих цитопению, проводят стернальную пункцию и лабораторный анализ полученного образца.

    Хронический лимфолейкоз: прогноз

    При выявлении патологии на ранних стадиях, как правило, не назначается терапия, поскольку доказано, что в таких случаях проведение лечения не влияет на продолжительность жизни пациента. Раз в полгода, а в некоторых случаях не реже раза в 3 месяца, требуется осмотр онкогематолога и сдача лабораторных анализов. Если на протяжении шести месяцев показатель лейкоцитов увеличился вдвое, — это сигнал о необходимости начала терапевтического курса.

    У большинства больных ХЛЛ отмечается положительный прогноз. Только у 10-15% пациентов патология протекает агрессивно, стремительно прогрессирует и за два-три года приводит к летальному исходу. Но, как правило, болезнь развивается достаточно медленно, показатель средней выживаемости составляет 5-10 лет с момента выявления онкопатологии. При высокой чувствительности к терапии и доброкачественном течении заболевания продолжительность жизни достигает нескольких десятков лет.

    © Авторы статьи: Лещенко Юрий Николаевич Медицинский центр Добрый Прогноз , Сушик Лилия Николаевна Медицинский центр Добрый Прогноз , Шепиль Александр Владимирович Медицинский центр Добрый Прогноз

    Хронический лимфолейкоз

    Хронический лимфолейкоз – это онкологическое заболевание, сопровождающееся накоплением атипичных зрелых В-лимфоцитов в периферической крови, печени, селезенке, лимфоузлах и костном мозге. На начальных стадиях проявляется лимфоцитозом и генерализованной лимфоаденопатией. При прогрессировании хронического лимфолейкоза наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия, а также анемия и тромбоцитопения, проявляющиеся слабостью, утомляемостью, петехиальными кровоизлияниями и повышенной кровоточивостью. Отмечаются частые инфекции, обусловленные снижением иммунитета. Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, пересадка костного мозга.

    МКБ-10

    • Причины
    • Патогенез
    • Классификация
    • Симптомы хронического лимфолейкоза
    • Осложнения
    • Диагностика
    • Лечение хронического лимфолейкоза
    • Прогноз
    • Цены на лечение

    Общие сведения

    Хронический лимфолейкоз – заболевание из группы неходжкинских лимфом. Сопровождается увеличением количества морфологически зрелых, но неполноценных В-лимфоцитов. Хронический лимфолейкоз является самой распространенной формой гемобластозов, составляет треть всех лейкозов, диагностируемых в США и странах Европы. Мужчины страдают чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, в этом периоде выявляется около 70% от общего количества хронических лимфолейкозов.

    Пациенты молодого возраста страдают редко, до 40 лет первые симптом болезни возникают всего у 10% больных. В последние годы специалисты отмечают некоторое «омоложение» патологии. Клиническое течение хронического лимфолейкоза очень вариативно, возможно как продолжительное отсутствие прогрессирования, так и крайне агрессивный вариант с летальным исходом в течение 2-3 лет после постановки диагноза. Существует ряд факторов, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

    Причины

    Причины возникновения окончательно не выяснены. Хронический лимфолейкоз считается единственным лейкозом с неподтвержденной связью между развитием заболевания и неблагоприятными факторами внешней среды (ионизирующим излучением, контактом с канцерогенными веществами). Специалисты считают, что основным фактором, способствующим развитию хронического лимфолейкоза, является наследственная предрасположенность. Типичные хромосомные мутации, вызывающие повреждения онкогенов на начальной стадии болезни, пока не выявлены, однако исследования подтверждают мутагенную природу заболевания.

    Патогенез

    Клиническая картина хронического лимфолейкоза обусловлена лимфоцитозом. Причиной лимфоцитоза становится появление большого количества морфологически зрелых, но иммунологически дефектных В-лимфоцитов, неспособных к обеспечению гуморального иммунитета. Ранее считали, что аномальные В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе являются долго живущими клетками и редко подвергаются делению. В последующем эта теория была опровергнута.

    Исследования показали, что В-лимфоциты быстро размножаются. Ежедневно в организме больного образуется 0,1-1% от общего количества атипичных клеток. У разных больных поражаются различные клоны клеток, поэтому хронический лимфолейкоз можно рассматривать как группу близкородственных заболеваний с общим этиопатогенезом и сходной клинической симптоматикой.

    При изучении клеток выявляется большое разнообразие. В материале могут преобладать широкоплазменные либо узкоплазменные клетки с молодыми либо сморщенными ядрами, почти бесцветной либо ярко окрашенной зернистой цитоплазмой. Пролиферация аномальных клеток происходит в псевдофолликулах – скоплениях лейкозных клеток, располагающихся в лимфоузлах и костном мозге.

    Причинами цитопении при хроническом лимфолейкозе являются аутоиммунное разрушение форменных элементов крови и подавление пролиферации стволовых клеток, обусловленное повышением уровня Т-лимфоцитов в селезенке и периферической крови. Кроме того, при наличии киллерных свойств разрушение кровяных клеток могут вызывать атипичные В-лимфоциты.

    Классификация

    С учетом симптомов, морфологических признаков, скорости прогрессирования и реакции на терапию различают следующие формы болезни:

    • Хронический лимфолейкоз с доброкачественным течением. Состояние больного долго остается удовлетворительным. Отмечается медленное увеличение количества лейкоцитов в крови. С момента постановки диагноза до стабильного увеличения лимфоузлов может пройти несколько лет или даже десятилетий. Больные сохраняют трудоспособность и привычный образ жизни.
    • Классическая (прогрессирующая) форма хронического лимфолейкоза. Лейкоцитоз нарастает в течение месяцев, а не лет. Отмечается параллельное увеличение лимфоузлов.
    • Опухолевая форма хронического лимфолейкоза. Отличительной особенностью этой формы является нерезко выраженный лейкоцитоз при выраженном увеличении лимфоузлов.
    • Костномозговая форма хронического лимфолейкоза. Выявляется прогрессирующая цитопения при отсутствии увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.
    • Хронический лимфолейкоз с увеличением селезенки.
    • Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией. Отмечаются симптомы одной из вышеперечисленных форм заболевания в сочетании с моноклональной G- или M-гаммапатией.
    • Прелимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза. Отличительной особенностью этой формы является наличие лимфоцитов, содержащих нуклеолы, в мазках крови и костного мозга, образцах ткани селезенки и лимфоузлов.
    • Волосатоклеточный лейкоз. Выявляются цитопения и спленомегалия при отсутствии увеличения лимфоузлов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфоциты с характерным «моложавым» ядром и «неровной» цитоплазмой с обрывами, фестончатыми краями и ростками в виде волосков либо ворсинок.
    • Т-клеточная форма хронического лимфолейкоза. Наблюдается в 5% случаев. Сопровождается лейкемической инфильтрацией дермы. Обычно быстро прогрессирует.

    Выделяют три стадии клинических стадии хронического лимфолейкоза: начальную, развернутых клинических проявлений и терминальную.

    Симптомы хронического лимфолейкоза

    На начальной стадии патология протекает бессимптомно и может выявляться только по анализам крови. В течение нескольких месяцев или лет у больного хроническим лимфолейкозом выявляется лимфоцитоз 40-50%. Количество лейкоцитов приближено к верхней границе нормы. В обычном состоянии периферические и висцеральные лимфоузлы не увеличены. В период инфекционных заболеваний лимфатические узлы могут временно увеличиваться, а после выздоровления снова уменьшаться. Первым признаком прогрессирования хронического лимфолейкоза становится стабильное увеличение лимфоузлов, нередко – в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией.

    Вначале поражаются шейные и подмышечные лимфоузлы, затем – узлы в области средостения и брюшной полости, потом – в паховой области. При пальпации выявляются подвижные безболезненные плотноэластические образования, не спаянные с кожей и близлежащими тканями. Диаметр узлов при хроническом лимфолейкозе может колебаться от 0,5 до 5 и более сантиметров. Крупные периферические лимфоузлы могут выбухать с образованием видимого косметического дефекта. При значительном увеличении печени, селезенки и висцеральных лимфоузлов может наблюдаться сдавление внутренних органов, сопровождающееся различными функциональными нарушениями.

    Пациенты с хроническим лимфолейкозом жалуются на слабость, беспричинную утомляемость и снижение трудоспособности. По анализам крови отмечается увеличение лимфоцитоза до 80-90%. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, у некоторых больных выявляется незначительная тромбоцитопения. На поздних стадиях хронического лимфолейкоза отмечаются снижение веса, ночные поты и повышение температуры до субфебрильных цифр. Характерны расстройства иммунитета. Больные часто страдают простудными заболеваниями, циститом и уретритом. Наблюдается склонность к нагноению ран и частое образование гнойников в подкожной жировой клетчатке.

    Причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе часто становятся тяжелые инфекционные заболевания. Возможны воспаления легких, сопровождающиеся спаданием легочной ткани и грубыми нарушениями вентиляции. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит, который может осложняться разрывом или сдавлением грудного лимфатического протока. Еще одним частым проявлением развернутого хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай, который в тяжелых случаях становится генерализованным, захватывая всю поверхность кожи, а иногда и слизистые оболочки. Аналогичные поражения могут наблюдаться при герпесе и ветряной оспе.

    Осложнения

    В числе возможных осложнений хронического лимфолейкоза – инфильтрация преддверно-улиткового нерва, сопровождающаяся расстройствами слуха и шумом в ушах. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза может наблюдаться инфильтрация мозговых оболочек, мозгового вещества и нервных корешков. По анализам крови выявляются тромбоцитопения, гемолитическая анемия и гранулоцитопения.

    Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в синдром Рихтера – диффузную лимфому, проявляющуюся быстрым ростом лимфоузлов и формированием очагов за пределами лимфатической системы. До развития лимфомы доживает около 5% пациентов. В остальных случаях смерть наступает от инфекционных осложнений, кровотечений, анемии и кахексии. У некоторых больных хроническим лимфолейкозом развивается тяжелая почечная недостаточность, обусловленная инфильтрацией почечной паренхимы.

    Диагностика

    В половине случаев патологию обнаруживают случайно, при обследовании по поводу других заболеваний или при проведении планового осмотра. При постановке диагноза учитывают жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, результаты анализов крови и иммунофенотипирования. Диагностическим критерием хронического лимфолейкоза является увеличение количества лейкоцитов в анализе крови до 5×109/л в сочетании с характерными изменениями иммунофенотипа лимфоцитов. При микроскопическом исследовании мазка крови выявляются малые В-лимфоциты и тени Гумпрехта, возможно – в сочетании с атипичными или крупными лимфоцитами. При иммунофенотипировании подтверждается наличие клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность.

    Определение стадии хронического лимфолейкоза осуществляют на основании клинических проявлений заболевания и результатов объективного осмотра периферических лимфоузлов. Для составления плана лечения и оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе проводят цитогенетические исследования. При подозрении на синдром Рихтера назначают биопсию. Для определения причин цитопении выполняют стернальную пункцию костного мозга с последующим микроскопическим исследованием пунктата.

    Лечение хронического лимфолейкоза

    На начальных стадиях хронического лимфолейкоза применяют выжидательную тактику. Пациентам назначают обследование каждые 3-6 месяцев. При отсутствии признаков прогрессирования ограничиваются наблюдением. Показанием к проведению активного лечения является увеличение количества лейкоцитов вдвое и более в течение полугода. Основным методом лечения хронического лимфолейкоза является химиотерапия. Наиболее эффективной комбинацией лекарственных препаратов обычно становится сочетание ритуксимаба, циклофосфамида и флударабина.

    При упорном течении хронического лимфолейкоза назначают большие дозы кортикостероидов, осуществляют пересадку костного мозга. У больных пожилого возраста с тяжелой соматической патологией использование интенсивной химиотерапии и пересадка костного мозга могут быть затруднены. В подобных случаях проводят монохимиотерапию хлорамбуцилом или применяют данный препарат в сочетании с ритуксимабом.

    При хроническом лимфолейкозе с аутоиммунной цитопенией назначают преднизолон. Лечение осуществляют до улучшения состояния больного, при этом продолжительность курса терапии составляет не менее 8-12 месяцев. После стабильного улучшения состояния пациента лечение прекращают. Показанием для возобновления терапии является клиническая и лабораторная симптоматика, свидетельствующая о прогрессировании болезни.

    Прогноз

    Хронический лимфолейкоз рассматривается как практически неизлечимое длительно текущее заболевание с относительно удовлетворительным прогнозом. В 15% случаев наблюдается агрессивное течение с быстрым нарастанием лейкоцитоза и прогрессированием клинической симптоматики. Летальный исход при этой форме хронического лимфолейкоза наступает в течение 2-3 лет. В остальных случаях отмечается медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза колеблется от 5 до 10 лет. При доброкачественном течении срок жизни может составлять несколько десятилетий. После прохождения курса лечения улучшение наблюдается у 40-70% больных хроническим лимфолейкозом, однако полные ремиссии выявляются редко.

    Хронический лимфолейкоз

    Хронический лимфолейкоз — злокачественное лимфопролиферативное заболевание, при котором опухолевыми клетками являются патологические В-лимфоциты, способные накапливаться в костном мозге, периферической крови и лимфатических узлах. В норме В-лимфоциты в течение своей жизни превращаются в иммуноглобулинсекретирующую клетку, которая обеспечивает приобретённый иммунитет. Опухолевые В-лимфоциты такой функции лишены, и, таким образом, иммунитет больного страдает, и повышается риск присоединения инфекционных заболеваний. Помимо этого, по мере прогрессирования заболевания нарушается выработка эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, возможно развитие аутоиммунных процессов. Наконец, хронический лимфолейкоз может трансформироваться в В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, в высокодифференцированную неходжкинскую лимфому, в частности — в диффузную В-крупноклеточную лимфому.

    • Причины развития лимфолейкоза
    • Симптомы
    • Диагностика хронического лимфолейкоза
    • Стадии заболевания
    • Лечение
    • Оценка эффективности лечения
    • Прогноз

    Причины развития лимфолейкоза

    Хронический лейкоз является самым распространённым видом лейкоза, составляя до 30% в общей структуре заболеваемости. Частота встречаемости составляет 4 случая на 100 тысяч населения; у лиц старше 80 лет частота составляет более 30 случаев на 100 тысяч населения.

    Факторами риска развития хронического лимфолейкоза являются:

    • Пожилой возраст. До 70% всех выявленных случаев приходится на людей старше 60 лет,
    • Мужской пол. Мужчины заболевают в два раза чаще женщин,
    • Воздействие ионизирующего излучения,
    • Контакт с бензолом и бензином.

    Симптомы

    Для хронического лимфолейкоза характерно длительное бессимптомное течение; основной причиной обращения к врачу являются изменения в общем анализе крови, сданном в рамках профилактического осмотра или по поводу иного заболевания. Активных жалоб на момент первичного осмотра пациент может и не предъявлять, но при этом зачастую даже в этой ситуации уже выявляется увеличение лимфатических узлов и изменение их консистенции до тестоватой. Сами лимфоузлы не уплотнены, сохраняют подвижность относительно окружающих тканей. В случае присоединения инфекции лимфатические узлы значительно увеличиваются; по мере прогрессирования хронического лимфолейкоза лимфоузлы — в первую очередь брюшной полости — способны
    образовывать конгломераты.

    Первые возникающие жалобы обычно не носят специфического характера: повышенная утомляемость, слабость, выраженная потливость. По мере развития заболевания могут возникнуть аутоиммунные проявления, в первую очень гемолитические анемии (в 10-25% случаев) и тромбоцитопении (в 2-3% случаев). Гемолитическая анемия развивается в связи с разрушением самим организмом эритроцитов; чаще всего развивается, как и сам хронический лимфолейкоз, постепенно, но может проявиться и острым кризом — с повышением температуры, появлением желтухи, потемнения мочи. Тромбоцитопения может быть гораздо более опасным состоянием в связи с развитием кровотечений, в том числе и жизнеугрожающих (например, кровоизлияния в головной мозг).

    Кроме того, так как В-лимфоциты относятся к клеткам, обеспечивающим иммунитет, типичным является присоединение инфекционных осложнений, в том числе оппортунистических, то есть вызванных микроорганизмами, постоянно находящимися в человеческом организме и не проявляющими себя при адекватном иммунном ответе. Чаще всего оппортунистическими инфекциями поражаются лёгкие.

    Диагностика хронического лимфолейкоза

    Диагноз хронического лимфолейкоза может быть заподозрен при оценке результатов обычного клинического анализа крови — обращает на себя внимание увеличение абсолютного количества лимфоцитов и лейкоцитов. Основным диагностическим критерием является абсолютное количество лимфоцитов, превышающее 5×10 9 л и прогрессивно увеличивающееся по мере развития лимфолейкоза, достигая цифр 100-500×10 9 л. Важно обращать внимание не только на абсолютное число, — если в начале заболевания лимфоциты составляют до 60-70% от всего количества лейкоцитов, то при его дальнейшем развитии они могут составлять 95-99%. Другие показатели крови, такие, как гемоглобин и тромбоциты, могут быть в норме, но при прогрессировании заболевания может быть выявлено их снижение. Абсолютным критерием для установки диагноза «хронический лимфолейкоз» является выявление более 5000 клональных В-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови.

    В биохимическом анализе крови может быть выявлено снижение общего белка и количества иммуноглобулинов, но это характерно для более поздних стадий заболевания. Обязательным этапом в диагностическом поиске является трепанбиопсия костного мозга. При гистологическом исследовании полученного пунктата на ранних этапах заболевания так же, как и в общем анализе крови, обнаруживается небольшое содержание лимфоцитов (40–50%), но при высоком лейкоцитозе лимфоциты могут составлять 95–98% костномозговых элементов.

    Так как изменения в костном мозге являются неспецифическими, окончательный диагноз хронического лимфолейкоза устанавливается на основании данных иммуногистохимического исследования. Характерный иммунофенотип хронического лимфолейкоза включает экспрессию антигенов CD19, CD5, CD20, CD23, также отмечается слабая экспрессия на поверхности клеток иммуноглобулинов IgM (нередко одновременно с IgD) и антигенов CD20 и CD22. Главным цитогенетическим маркером, непосредственно влияющим на выбор терапии, является делеция 17p. Желательно выполнять анализ, направленный на выявлении этой делеции, до начала лечения, так как её выявление приводит к изменению тактики ведения пациента. Помимо биопсии костного мозга, в случае значительного увеличения отдельных лимфатических узлов показана пункция и их с целью исключения лимфомы.

    Из инструментальных методов диагностики проводятся рентгенография органов грудной клетки и УЗИ наиболее часто поражаемых групп лимфоузлов и органов брюшной полости – в первую очередь печени и селезёнки, так как именно эти органы чаще всего поражаются при хроническом лимфолейкозе.

    Стадии заболевания

    В настоящее время стадирование осуществляется согласно классификации, предложенной Binet:

    • A — содержание гемоглобина более 100 гл, тромбоцитов — более 100×10 9 л, поражено менее трёх лимфатических областей (к ним относятся: шейные лимфоузлы, подмышечные лимфоузлы, паховые лимфоузлы, печень, селезёнка),
    • B — содержание гемоглобина более 100 гл, тромбоцитов — более 100×10 9 л, поражено более трёх лимфатических областей,
    • C — содержание гемоглобина менее 100 г или тромбоцитов — менее 100×10 9 л.

    Помимо классификации по Binet, используется классификация по Rai, используемая преимущественно в США. Согласно ей, выделяют четыре стадии заболевания:

    • 0 — клинические проявления включают в себя только повышение лимфоцитов более 15×10 9 в периферической крови и более 40% в костном мозге,
    • I — повышено количество лимфоцитов, диагностируется увеличение лимфоузлов,
    • II — повышено количество лимфоцитов, диагностируется увеличение печени иили селезёнки вне зависимости от увеличения лимфоузлов,
    • III — наблюдается повышение количества лимфоцитов и снижение уровня гемоглобина менее 110 гл вне зависимости от увеличения селезёнки, печени и лимфоузлов,
    • IV — наблюдается повышение количества лимфоцитов и снижение числа тромбоцитов менее 100×10 9 вне зависимости от уровня гемоглобина, увеличения органов и лимфоузлов.

    0 стадия характеризуется благоприятным прогнозом, I и II — промежуточным, III и IV — неблагоприятным.

    Лечение

    В настоящее время хронический лимфолейкоз хорошо поддаётся лечению благодаря широкому спектру химиотерапевтических препаратов. Важно отметить, что современные руководства не рекомендуют начинать агрессивное лечение сразу же после установки диагноза — в случаях, когда клинические проявления минимальны, возможно активное динамическое наблюдение до момента возникновения показаний к проведению специфического лечения, к коим относятся:

    • Возникновение или нарастание интоксикации, которая проявляется потерей массы тела более чем на 10% за полгода, ухудшением общего состояния; появление лихорадки, субфебрильной температуры, ночных потов.
    • Нарастание явлений анемии и/или тромбоцитопении;
    • Аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения — в случае, если состояние не корректируется преднизолоном;
    • Значительные размеры селезёнки — нижний край на расстоянии >6 см и более ниже рёберной дуги;
    • Размер поражённых лимфатических узлов более 10 см или его прогрессивное увеличение;
    • Увеличение количества лимфоцитов более, чем на 50% за 2 месяца, или вдвое за 6 месяцев.

    Основным методом лечения хронического лимфолейкоза на данный момент является химиотерапия. Один из первых химиотерапевтических агентов, показавших свою эффективность в лечении хронического лимфолейкоза, хлорамбуцил, используется и в настоящее время, хоть и ограниченно. С течением времени вместо хлорамбуцила стали использовать циклофосфамид, в комбинации с другими препаратами, и соответствующие схемы (например, CHOP, COP, CAP) на данный момент применяются у пациентов молодого возраста с хорошим соматическим статусом.

    Впервые введённый в клиническую практику в 80-х годах прошлого века флударабин показал эффективность в отношении достижения стойкой ремиссии, превышающую эффективность хлорамбуцила, особенно в сочетании с циклофосфамидом. Важно отметить, что эта схема эффективна даже в случае развития рецидива заболевания. Последним словом в лечении хронического лейкоза в настоящее время является применение иммунотерапевтических средств — препаратов из группы моноклональных тел. В рутинную клиническую практику прочно вошел ритуксимаб. Данный препарат взаимодействует с антигеном CD20, который ограниченно экспрессируется при хроническом лимфолейкозе, поэтому для эффективного лечения требуется сочетание ритуксимаба с какой-либо из принятых схем химиотерапии, чаще всего с флударабином или COP. Ритуксимаб в монорежиме может применяться как поддерживающая терапия при частичном ответе на лечение.

    Перспективным выглядит применение препарата алемтузумаб, который взаимодействует с антигеном CD52. Его также используют как в монорежиме, так и в комбинации с флударабином.

    Отдельно хотелось бы упомянуть хронический лимфолейкоз с делецией 17p. Этот подтип лимфолейкоза часто бывает резистентен к стандартным схемам химиотерапии.

    Определённые успехи в лечении этого подвида лимфолейкоза достигнуты благодаря применению упомянутого выше алемтузумаба. Кроме того, перспективным средством в этой ситуации является ибрутиниб. В настоящее время этот препарат применяется в монорежиме, сочетание его с различными схемами химиотерапии исследуется; определённое преимущество показала схема, включающая ибрутиниб, ещё одно моноклональное тело — ритуксимаб, и бендамустин.

    Лучевая терапия, которая столетие назад была практически единственной возможностью лечения таких больных, и по сей день не утратила актуальности: рекомендуется её проведение в рамках комплексного подхода на область поражённых лимфоузлов, если наблюдается их продолженный рост на фоне стабилизации остальных проявлений заболевания. В этом случае необходимая суммарная доза составляет 20-30 Гр. Также лучевой метод может быть применён при рецидивах заболевания.

    В лечении хронического лимфолейкоза нашёл своё место и хирургический метод, заключающийся в удалении поражённой селезёнки. Показаниями к данному вмешательству являются:

    • Увеличение селезёнки в сочетании с тяжелой анемией и/или тромбоцитопенией, особенно если наблюдается химиорезистентность,
    • Массивное увеличение селезёнки при условии отсутствия ответа на химиотерапию,
    • Тяжёлая аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения при резистентности к медикаментозному лечению.

    При развитии резистентности к применяемым ранее химиотерапевтическим агентам или же при быстром прогрессировании после проведённого лечения может быть проведена трансплантация костного мозга. Трансплантация костного мозга показана в первой ремиссии пациентам из группы высокого риска, молодым пациентам в отсутствие эффекта от проводимого лечения, пациентам с делецией 17p/мутацией TP53 при наличии прогрессии заболевания. Важно отметить, что после проведённой трансплантации рекомендуется применение ритуксимаба и леналидомида в качестве поддерживающей терапии с целью предотвращения рецидива.

    Наконец, пациентам требуется проведение и поддерживающей терапии, которая включает:

    • Переливание эритроцитарной массы при анемии;
    • Переливание тромбоцитарной массы при кровотечении, вызванном тромбоцитопенией;
    • Противомикробные средства при присоединении бактериальной, грибковой или вирусной инфекции, а также для её профилактики;
    • Применение преднизолона в дозе 1-2 мг/кг при развитии аутоиммунных процессов.

    В случае развития рецидива заболевания тактика лечения зависит от ряда факторов, таких как: проведённая ранее терапия, срок наступления рецидива, клиническая картина. В случае раннего (то есть возникшего в периоде 24 месяцев и ранее) рецидива основным препаратом является ибрутиниб. Он применяется как самостоятельно, так и в составе упомянутой выше схемы лечения (ибрутиниб+ритуксимаб+бендамустин).

    Альтернативным препаратом выбора может быть алемтузумаб. Демонстрируя сопоставимую с ибрутинибом эффективность, он, однако, демонстрирует значительно большую токсичность.

    Наконец, у ряда пациентов по поводу раннего рецидива хронического лимфолейкоза может быть выполнена трансплантация костного мозга.

    В случае позднего (возникшего в срок более 24 месяцев с момента завершения лечения) рецидива основным критерием выбора является проведённая ранняя терапия.

    • Если проводимая ранее терапия на основе флударабина не сопровождалась значительной токсичностью, то можно вернуться к этой схеме, а также дополнить её ритуксимабом.
    • В случае выявления цитопении возможно применение ритуксимаба в сочетании с высокими дозами глюкокортикостероидов.
    • При проведённом ранее лечении хлорамбуцилом показано применение схем с флударабином или сочетанием бендамустина и ритуксимаба.
    • Монотерапия ибрутинибом или его сочетание с одной из схем полихимиотерапии также может быть эффективна при рецидиве хронического лимфолейкоза.

    Оценка эффективности лечения

    Диагностические исследования, направленные на оценку эффекта от проведённого лечения, проводятся не ранее, чем через 2 месяца после окончания последнего курса химиотерапии. Результат может быть оценён следующим образом:

    • Полная ремиссия: уменьшение до нормальных размеров печени, селезёнки, лимфоузлов (допустимо их увеличение в размере не более чем 1,5 см), снижение числа лимфоцитов менее 4×10 9 л в периферической крови и менее 30% в костном мозге, повышение числа тромбоцитов более 100×10 9 л, гемоглобина — более 110 гл, нейтрофилов — более 1,54×10 9 л.
    • Частичная ремиссия: уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезёнки на 50% и более, снижение количества лимфоцитов в периферической крови на 50%, повышение числа тромбоцитов более 100×10 9 л, гемоглобина — более 110 гл, нейтрофилов — более 1,54×10 9 л или же повышение любого из этих параметров более чем на 50% от исходного уровня.
    • Признаками прогрессирования заболевания являются, напротив, увеличение размеров лимфоузлов, печени и селезёнки на 50% и более, а также уменьшение количества тромбоцитов на 50% и более от исходного уровня и уменьшение количества тромбоцитов на 20 гл и более.

    Для установления полной ремиссии необходимо соблюдение всех перечисленных критериев, частичной — по крайней мере 2 критерия, касающихся состояния внутренних органов, и минимум одного критерия, касающегося клеточного состава крови.

    Следует учитывать, что терапия ибрутинибом может привести к полному ответу со стороны лимфатических узлов и селезёнки, но с сохранением лейкоцитоза в периферической крови. Это состояние обозначается, как частичный ответ с лимфоцитозом.

    Прогноз

    Значительные успехи в терапии хронического лимфолейкоза позволили сделать это заболевание потенциально излечимым или же достаточно долго поддерживать жизнь человека без прогрессирования основного заболевания с сохранением её качества.

    Напротив, без лечения заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, что способно стать причиной гибели пациента спустя несколько лет после дебюта заболевания, поэтому своевременное обращение к врачу и начало адекватной терапии очень важны.

    Что такое ХЛЛ и как его лечить?

    Врач-онкогематолог Елена Стадник о хроническом лимфобластном лейкозе

    Как ни странно, но онкологические заболевания могут быть хроническими. Иногда они даже не требуют лечения (а только наблюдения). В других случаях лечение может продолжаться всю жизнь…

    Кто ставит диагноз?

    ХЛЛ, или хронический лимфолейкоз характеризуется прогрессирующим накоплением фенотипически зрелых злокачественных B-лимфоцитов. Это весьма коварное злокачественное заболевание крови. Дело в том, что может много лет «таиться» в организме, не давая о себе знать. Как правило, находят его случайно. Может, внимательный терапевт заметит высокий уровень лейкоцитов и направит к гематологу, а, может, кто-то обратит внимание на увеличенные лимфоузлы, усталость, ночную потливость и температуру.

    Для того, чтобы подтвердить диагноз, нужно сделать тест. Это анализ крови, который называется иммунофенотипирование. Такой метод позволяет идентифицировать и посчитать группы лейкоцитов с помощью моноклональных антител, которые образуются против антигенов клеточной поверхности. Иммунофенотипирование позволяет узнать их тип и функциональное состояние по наличию того или иного набора клеточных маркеров. Проще говоря, клетки болезни находят будто по их паспортным данным. Для того, чтобы поставить диагноз ХЛЛ, страшных тестов, вроде биопсии костного мозга, делать не нужно: клетки болезни в костном мозге те же, что в периферической крови. В крупных городах результат такого теста можно получить за два часа.

    Кто болеет?

    Раньше считалось, что ХЛЛ – это болезнь бабушек и дедушек. Молодые пациенты, хоть и редко, но встречались. Однако диагноз ХЛЛ им никто не ставил. Как правило, их состояние определяли как неходжкинскую лимфому и, как следствие, неправильно лечили. Сейчас – благодаря качественной диагностике – диагноз помолодел. Встречаются и пациенты моложе 30, но это все равно редкость.

    Показания к лечению?

    Для многих ХЛЛ звучит как немедленный приговор. Однако этот диагноз — вовсе не сигнал к действию. Больных со спящим лейкозом не лечат. Их наблюдают. Когда больные ХЛЛ узнают о своем диагнозе, им трудно поверить, что некоторое время болезнь не нужно лечить. Они спешат обратиться за помощью к зарубежным врачам, тратя время, деньги и силы, а ответ получают тот же: ждите. Конечно, ждать и каждый день думать, не случится ли что-то ужасное, невыносимо трудно. Но ХЛЛ — не Дамоклов меч. Не стоит думать о том, что завтра придет беда. С болезнью живут, ее лечат..

    Вот показания для начала лечения:

    — Анемия, снижение количества тромбоцитов.

    — Время удвоения лейкоцитов меньше, чем два месяца.

    — Осложнения, особенно аутоиммунные.

    — Специальные симптомы: лихорадка, слабость, ночная потливость, потеря веса.

    Как лечить?

    Несмотря на то, что таргетные препараты официально зарегистрированы в качестве первой линии терапии при ХЛЛ, для уменьшения опухолевой массы многим хватает химиотерапии по стандартному протоколу. Есть группа пациентов, о которых с самого начала известно, что они не ответят на химиотерапию. Это пациенты с делецией 17 или 11 хромосомы, а также с немутированным типом ХЛЛ. Таких больных сразу лечат таргетными препаратами. Молодым пациентам, несмотря на риск, предлагают пересадку костного мозга. Успешная ТКМ означает полное излечение от хронического лимфолейкоза.

    Таргетная терапия при лечении ХЛЛ

    Долгое время химиотерапия была единственным возможным методом лечения хронического лимфолейкоза. Да, она помогала, но пациент получал ряд побочных эффектов и осложнений. Выпадение волос, тошнота, головокружение, рвота, гибель клеток-предшественников костного мозга, кардиотоксичность и вторичные опухоли. Здоровые клетки гибли вместе с больными. Иногда осложнения от химиотерапии приводили к гибели пациента. Появление таргетной терапии изменило очень многое…

    Что это такое?

    Таргетная терапия — это вид молекулярной медицины, которая позволяет блокировать рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия болезнетворных молекул, вызывающих рост опухоли. Химиотерапия препятствует размножению всех быстро делящихся клеток в организме, а таргетная — только плохих. Красноречивее всего об эффективности таргетной терапии расскажут цифры. Если раньше в ремиссию выходило 20% больных, сейчас их 80%.

    Возникает вопрос: если с таргетной терапией все так хорошо, почему бы не лечить ей всех? Ответ прост: пока что это дорого. Впрочем, таргетные препараты уже зарегистрированы как первая линия терапии при ХЛЛ. А экономический анализ показал, что лечить таргетными препаратами безопаснее и проще, потому что расходы на них меньше, чем на осложненную химиотерапию, где лечишь не только болезнь, но и осложения. Если бы можно было достать из кармана таргетные препараты и раздать всем нуждающимся, химиотерапия в случае хронического лимфолейкоза канула бы в Лету.

    Прошло уже восемь лет с тех пор, как первые больные начали принимать таргетные препараты в рамках клинических исследований. У российских больных стаж меньше: пять лет. Использование таргетной терапии показало потрясающие результаты. Больные хорошо переносят лечение. Те, кого считали безнадежными, обрели надежду. Теперь их ждет не паллиативное лечение, а полноценная жизнь. Жизнь человека, глядя на которого никогда не скажешь, что он вообще чем-то болел.

    Коронавирус и хронический лимфолейкоз

    Чем опасен?

    Коронавирусы – это огромная группа вирусов. Из них для человека опасны только 7, в том числе и коронавирус, или SARS-CoV-2. Он вызывает потенциально тяжелую острую респираторную инфекцию, которая может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме. Опасен он тем, что в качестве осложнения чаще всего приводит к вирусной пневмонии, из которой развивается острый респираторный дистресс-синдром, а после — острая дыхательная недостаточность. Проблема с острой дыхательной недостаточностью в том, что дома ее не вылечить. Необходима кислородная терапия и респираторная поддержка. Именно поэтому COVID-19 опасен не только для людей, но и для системы здравоохранения в целом. Когда прирост заболевших в день исчисляется тысячами, есть риск, что из-за переполненности больниц помощь получит не каждый. Несмотря на то, что общая летальность от коронавируса нового типа 2,3%, число его жертв в мире — миллион человек.

    Кто в группе риска?

    В условиях пандемии особенно важно позаботиться о людях, для которых этот вирус потенциально наиболее опасен. К группе риска в первую очередь относятся люди старше 65 лет, люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и болезнями легких, и только потом — онкологические больные. Те, у кого онкологическое заболевание в ремиссии, кто не находится на химиотерапии или на лучевой терапии, с точки зрения риска инфицирования COVID-19 рассматриваются как здоровые люди.

    Кому же тогда стоит особо внимательно отнестись к профилактике заражения COVID-19? Больным, получающим химиотерапию или только что ее закончившим. Людям, которые перенесли трансплантацию костного мозга в первый год после нее. Так же тем, кто на радиотерапии, гормональном и иммуносупрессивном лечении. Очень важно беречься людям с хроническими лейкозами и неходжкинскими лимфомами. Это связано с тем, что такие заболевания неизлечимы и присутствуют в организме даже в период стойкой ремиссии. Все вышеописанные состояния предполагают вторичный иммунодефицит, из-за которого так опасен COVID-19.

    Что делать?

    Для того, чтобы обезопасить себя, придется научиться жить по-другому. Хотя бы на какое-то время. Кто лучше знает, что такое «жить по-другому», чем онкологический больной? Самое важное — это, конечно, самоизоляция. Необходимо найти другие средства связи с родными и близкими, помимо личных встреч. Удивительно, но семейный ужин может состояться и по видеосвязи. Стоит также сократить число визитов в больницу. Выбирать для этого маленькие клиники, а не большие медицинские учреждения, где много людей. Перед тем, как совершать какие-то медицинские манипуляции, нужно оценить вред и пользу. В этом поможет лечащий врач. В остальном — телемедицина.

    Есть случаи, в которых посещение больницы неизбежно. Например, проведение курса химиотерапии. Это сопряжено с особым риском заражения COVID-19, поэтому, если можно отложить начало лечения, его лучше отложить. Если курс уже идет, конечно, его нужно продолжать. По возможности лучше перейти на таргетную терапию. Она таблетированная и не требует стационарного наблюдения.

    Предупрежден — значит вооружен. Соблюдая все правила профилактики заражения COVID-19 можно быть уверенным в собственной безопасности. Главное — помнить, что однажды пандемия закончится. А пока пейте чай и оставайтесь дома.

    Качество жизни при хроническом лимфолейкозе. Случай из практики

    История берет начало в 2014 году. Нина, как это обычно бывает, в плановом порядке сдала биохимический анализ крови, в котором оказались повышены лейкоциты. Откуда они взялись никто не знал, ведь Нина была совершенно здоровой молодой девушкой. Ей было всего 28 лет. Когда результат иммунофенотипирования указал на хронический лимфолейкоз, белорусские врачи (а в тот момент Нина отдыхала в санатории в Беларуси) отказывались верить в диагноз: молодые ХЛЛ не болеют. Тогда Нине пришлось в срочном порядке вернуться в Москву. В НМИЦ Гематологии диагноз подтвердили. В происходящее было действительно трудно поверить. Нина чувствовала себя прекрасно. Болезнь будто бы спала, хотя уровень лейкоцитов говорил об обратном. Еще год назад Нина была абсолютно здорова. Однако болезнь прогрессировала.

    ХЛЛ у Нины — один из самых опасных: с делецией 17 хромосомы. Лимфоциты множились, лимфоузлы увеличивались, опухолевая масса росла. Хотя Нина чувствовала себя хорошо, нужно было срочно начинать лечение. Когда речь идет о пожилых пациентах, их лечат с помощью химиотерапии или таргетных препаратов. Это помогает отсрочить рецидив. В ее же случае рецидива не должно было быть. Как молодой пациентке ей предложили рискованный, но единственно верный выход — трансплантацию костного мозга. Для того, чтобы осуществить пересадку, сначала нужно редуцировать опухолевую массу. Такого эффекта врачи пытались достичь при помощи химиотерапии, но, как это часто бывает у пациентов с делецией 17 хромосомы, редукции не было.

    Стоит сказать, что, если бы эта история разворачивалась на пару лет раньше, Нине уже было бы нечем помочь, но ей повезло. Она лечилась уже в эру таргетных препаратов. Лечение оказалось успешным. Лейкоциты пришли в норму, а опухолевая масса уменьшилась.

    Теперь Нина была готова к трансплантации. Донором стала женщина из Польши. Однако вздохнуть с облегчением было рано. Мало пересадить костный мозг, нужно, чтобы он еще и прижился. К сожалению, у Нины этого не происходило. И все же молодая женщина не собиралась сдаваться. Она искала фонд, который помог бы ей с повторной пересадкой. А дальше случилось чудо. Когда провели повторный анализ, оказалось, что костный мозг прижился на 99%.

    Теперь у Нины четвертая отрицательная группа крови, такая же, как и у ее донора, а не первая положительная, как раньше. Это хорошо. Когда группа крови донора отлична от группы крови пациента, легко определить, чей костный мозг сейчас трудится: донорский или родной. Если донорский костный мозг у Нины перестал бы работать, ее группа крови снова стала бы первой положительной, а не четвертой отрицательной.

    Сейчас Нина в ремиссии, она живет обычной жизнью, воспитывает дочь. Два десятка лет назад в такую историю никто бы не поверил. Увы, каждый шаг на этом пути – борьба. Борьба за дорогое лечение, за поиск донора, за трансплантацию, за жизнь. Пациенты в прошлом веке на таргетную терапию рассчитывать не могли. Ее просто не было. А молодые пациенты и вовсе оставались без диагноза. Кто бы им поставил ХЛЛ? Сейчас все по-другому. Всегда нужно бороться и ждать. Чудеса по-другому не случаются.

    Качество жизни при хроническом лимфолейкозе. История пациента

    Молодой мужчина работал на производстве, где каждый год сдавал анализ крови. Во время очередной диспансеризации лейкоциты в крови были слегка повышены, но никто не обратил на это внимания, в том числе и сам Шамиль. Зима, эпидемия гриппа, Санкт-Петербург. Что тут удивительного? Через год он собирался поехать в пансионат. Как и положено, перед отъездом сдал кровь – и снова высокие лимфоциты. На этот раз терапевт отправил мужчину к гематологу, который и поставил ему диагноз — хронический лимфолейкоз. На тот момент Шамилю Камильевичу было сорок лет.

    Хоть диагноз и был поставлен, показаний к началу лечения не было. Шамиля Камильевича отпустили домой. На три года он вернулся к своей привычной жизни, до тех пор, пока в 2015 году не заболел воспалением легких. Он заметил, что в целом стал чаще болеть. К тому же у него увеличились лимфоузлы на шее, при чем настолько, что было неудобно поворачивать голову. Оказалось, что лейкоциты и лимфоциты перевалили за сотню. Нужно было срочно начинать лечение.

    На стандартный курс химиотерапии Шамиль отвечал плохо. У него был немутированный тип ХЛЛ, который очень тяжело лечить. Назначили таргетный препарат, добавили еще один, и уже через пару недель лимфоузлы уменьшились. Первый месяц лечения Шамиль, как и положено, провел в больнице, под наблюдением врачей. Препараты он переносил хорошо. Разве что говорил, что не привык пить так много воды, хотя все равно пил.

    Наконец, мужчину выписали из больницы, но вскоре ему пришлось туда вернуться. Перед Новым Годом упали нейтрофилы. Снова лечение в стационаре, и наконец – домой. После этого в течение 2 лет Шамиль принимал назначенные препараты амбулаторно. Сейчас у него полная клинико-гематологическая ремиссия с радикацией минимальной остаточной болезни. Проще говоря, хорошая глубокая ремиссия. Хоть он и все еще под наблюдением врачей, но чувствует себя обычным и здоровым человеком.

    Текст составлен на основе эфиров «Разговор с врачом- онкогематологом Еленой Александровной Стадник».

    Записи эфиров:



    Благодарим за возможность проведения эфиров компанию Abbvie.

    Хронический лейкоз

    Вам поставили диагноз: Хронический лейкоз?

    Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

    Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать». Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать – вы не одни.

    Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

    Предлагаем вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор хронического лейкоза.

    Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отдела лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба и Отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ имени П.А. Герцена – филиалов ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующих отделами, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВОЙ Н.А. и д.м.н. ФЕДЕНКО А.А.

    Филиалы и отделения, где лечат хронический лейкоз

    МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

    Отдел лекарственного лечения опухолей
    Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович

    тел: 8 (494) 150 11 22

    МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

    Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований
    Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна

    тел: 8 (484) 399 – 31-30

    Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)

    – Опухолевое заболевание, морфологическим субстратом которого являются малого размера зрелые В-лимфоциты, обнаруживающиеся преимущественно в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезёнке и печени.

    Для установления диагноза ХЛЛ, согласно современным критериям, необходимо наличие трех признаков: абсолютное число лимфоцитов крови не менее 5 х10 9 /л, более 30% лимфоцитов в костном мозге, иммунологическое подтверждение наличия опухолевых лимфоцитов со строго определенными характеристиками, без которого диагноз ХЛЛ не может считаться доказанным, поскольку дифференциальный диагноз с похожими заболеваниями проводится на основании именно иммунофенотипирования .

    ХЛЛ – наиболее распространенный вид лейкоза в странах Европы и Северной Америки, где на его долю приходится до 30% всех лейкозов. Ежегодная заболеваемость ХЛЛ в этих странах составляет 3-3,5 случая на 100000 населения в год, при этом среди лиц старше 65 лет – до 20 случаев и старше 70 лет – до 50 на 100000.

    Средний возраст заболевших – 65 лет, почти 70% заболевают между 50 и 70 годами, только около 10% – до 40 лет. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин.

    В большинстве случаев на ранних этапах ХЛЛ характеризуется медленным течением с постепенно нарастающим лейкоцитозом, который без лечения может достигать 500-1000 х109/л и более, лимфоцитозом, обычно коррелирующим с уровнем лейкоцитоза и составляющим 70-85-99%. Уровни гемоглобина, числа тромбоцитов на ранних этапах болезни обычно нормальные. При высоком лейкоцитозе и лимфоцитозе – уровни гемоглобина и числа тромбоцитов часто сниженные за счет вытеснения нормального кроветворения лейкозным клоном или присоединения нередких для ХЛЛ аутоиммунных осложнений – аутоиммунной гемолитической анемии и/или тромбоцитопении.

    Темпы течения болезни и продолжительность жизни при ХЛЛ колеблются в широких пределах – от 2-3 до 20-30 лет. Медленное развитие в начале болезни – причина того, что у 70% пациентов с ХЛЛ диагностируется при анализе крови, сделанном в связи с другими заболеваниями. Примерно у 15-20% больных клинические и гематологические признаки заболевания остаются стабильными и минимально выраженными без лечения на протяжении многих лет и не влияют на продолжительность жизни.

    При медленном прогрессировании ХЛЛ больной остается под наблюдением (выжидательная тактика), сигналом к началу лечения служат:

    • Массивная инфильтрация костного мозга лимфоцитами (более 80% лимфоцитов в миелограмме), особенно если при этом имеется снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов.

    • Быстрое нарастание лимфоцитоза – удвоении абсолютного числа лимфоцитов в крови менее чем за 12 мес.

    Химиотерапия хронического лейкоза:

    В настоящее время препаратом выбора при ХЛЛ являются флударабин и флударабинсодержащие режимы. Схема FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб) является стандартом терапии 1-й линии у молодых пациентов без тяжелой сопутствующей патологии. Хлорамбуцил (лейкеран), в настоящее время остаются стандартом стартовой терапии у пациентов преклонного возраста. Увеличение показателей выживаемости без прогрессирования может быть достигнуто путем добавления к хлорамбуцилу ритуксимаба.

    Препарат Бендамустин, вследствие своей низкой токсичности иногда является единственной возможностью терапии у пожилых пациентов, а также больных с сопутствующей патологией.

    Таргетная (избирательная, точечная) терапия ХЛЛ: Важным шагом в разработке новых методов терапии при ХЛЛ стало добавление к флударабин-содержащим режимам моноклональных антител к антигену CD20 (ритуксимаб, обинотузумаб). В настоящее время лечение большинства пациентов проводится с использованием моноклональных анти-CD-20-антител.

    Спектр таргетных препаратов при ХЛЛ расширяется с каждым годом. В настоящее время в России зарегистрирован препарат ибрутиниб (ингибитор тирозинкиназы Брутона) для лечения крайне неблагоприятной группы пациентов ХЛЛ с делецией хромосомы 17р или мутацией ТР53. Список таргетных препаратов постоянно обновляется.

    Филиалы и отделения Центра, в которых лечат хронический лейкоз

    ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

    Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

    Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна

    8 (484) 399 – 31-30, г. Обнинск, Калужской области

    Отдел лекарственного лечения опухолей МНИОИ имени П.А. Герцена –филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

    Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович

    8 (494) 150 11 22

    • Вакансии
    • Нормативные документы
    • Работа с обращением граждан
    • Перечень лекарственных препаратов
    • Контролирующие организации
    • Политика конфиденциальности
    • Виды медицинской помощи
    • Как записаться на прием / обследование
    • Порядок и условия получения медицинской помощи
    • О правилах госпитализации
    • Дневной стационар
    • Психологическая помощь
    • Страховые организации
    • О предоставлении платных медицинских услуг
    • Права пациента

    ФГБУ “НМИЦ радиологии”
    МНИОИ им. П.А. Герцена

    тел.:+7 (495) 150-11-22

    НИИ урологии и интервенционной
    радиологии им. Н.А. Лопаткина

    тел.:+7 (499) 110-40-67

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: