Осложнения ангины на сердце, почки и суставы

Осложнения после ангины на сердце, почки и суставы: симптомы, лечение, как избежать

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Почему, диагностируя воспаление миндалин – ангину (тонзиллит) – и назначая соответствующую терапию, врачи настаивают на выполнении пациентами всех рекомендаций? Потому что не доведенное до конца лечение ангины чревато негативными последствиями, ведь некоторые осложнения ангины могут серьезно и надолго ухудшить общее состояние здоровья.

В особенности, опасны осложнения после ангины у детей, которые болеют данным инфекционным лор-заболеванием гораздо чаще взрослых.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Код по МКБ-10

Почему ангина дает осложнения?

Чем опасна ангина? И почему она дает осложнения – достаточно многочисленные и потенциально опасные для жизни?

Всем известны симптомы ангины: боль в горле (в том числе при глотании), красные опухшие миндалины (часто с гнойным налетом, вызывающим галитоз), лихорадка с ознобом, головная боль, усталость, опухшие лимфатические узлы в области шеи и боль в ушах или шее. Подробнее см. – Ангина (острый тонзиллит) – Симптомы

Но дело не в проявлениях болезни, а в ее причинах. Ангина вызывается либо бактериями (в 30-40% случаев), либо вирусами (60-70%). По данным многолетних исследований, острый бактериальный тонзиллит чаще всего развивается вследствие инфицирования небных миндалин Streptococcus pyogenes (β-гемолитическими стрептококками группы А) – 51,4% случаев; Staphylococus aureus (золотистым стафилококком) – 12,5% (про другим данным – 23%); Streptococcus pneumoniae (пневмококком) – 8-12%; Haemophilus influenzae (гемофильной палочкой) – 15,5%; Psuedomonas aeruginosa (синегнойной палочкой) – 2%. А гнойная ангина в 58-82% случаев является результатом патогенного воздействия β-гемолитического стрептококка.

Но в развитии катаральной ангины чаще виновны вирусы (респираторно-синцитиальный и риновирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), и течение болезни при вирусной этиологии, и осложнения катаральной ангины могут быть более мягкими.

Наиболее изучены причины, по которым возникают осложнения гнойной ангины – острого стрептококкового тонзиллита. Проникающий в слизистый эпителий небных миндалин β-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes) вырабатывает экзотоксины, действующие на клетки и вызывающие нарушения физиологических процессов и иммунных реакций.

Так, мембранно-активные ферменты – стрептолизины S и О (SLS и SLО) – повреждают цитоплазматические мембраны клеток эпителии и крови; эритроциты крови и некоторые субклеточные органеллы полностью разрушаются бактериальными гемолизинами; пневмолизин, попадая в кровоток, помогает микробам распространяться по организму и колонизировать органы дыхательной системы. Протеазные ферменты данной бактерии катализируют гидролиз пептидных связей клеток в месте внедрения для получения аминокислот, необходимых для синтеза собственных белков.

Кроме того, есть у S. pyogenes обеспечивающие выживаемость бактерий иммуномодулирующие суперантигены (SAg). Они способны в обход основных комплексов гистосовместимости (лимфоцитарных антигенов MHC-II) связываться с рецепторами Т-клеток (распознающих чужеродные антигены), «перепрограммировать» их α- и β-гены и манипулировать Т-лимфоцитами – направлять их на здоровые клетки интерстициальных тканей. Этим объясняется проявление аномального иммунного ответа на внеклеточные или соматические антигены β-гемолитического стрептококка.

Достаточный арсенал цитолитических ферментов имеет и золотистый стафилококк, обусловливающий осложнения стафилококковой ангины. S. aureus продуцирует уже упоминавшийся гемолизин; растворяющий клетки лейкоцитов лейкоцидин, а также плазмин, расщепляющий волокнистые белки (фибрины). Специалисты отмечают, что лимфоидная гиперплазия и воспаление миндалин возникают, когда стрептококк подавляет клеточные механизмы защиты их тканей, приводя к бактериемии с синдромом полиорганной недостаточности.

Читайте также:  Где находятся миндалины и гланды и в чем их разница

Какие осложнения могут быть после ангины?

Возможны как местные осложнения ангины, так и общие. В частности, наблюдаются такие местные осложнения катаральной ангины, как воспаление регионарных (шейных) лимфоузлов с развитием лимфаденита. Нередко воспаление захватывает слизистую всей гортани – до генерализованной инфекции глотки, и лор-врачи констатируют острый катаральный ларингит. Бактериальный тонзиллит дает осложнения на уши – в форме среднего отита. Чаще всего отмечаются такие осложнения после ангины у детей.

Также могут быть осложнения на глаза, которые проявляются катаральным воспалением слизистой глаз – конъюнктивитом (с покраснением, резью, ощущением инородного тела в глазах и их повышенной чувствительностью к свету). Местные осложнения стафилококковой ангины включают воспаление среднего уха или слизистой краев век (блефарита).

Осложнения гнойной ангины­ – осложнения фолликулярной ангины, а также

осложнения лакунарной ангины – отек горла, сопровождаемый затруднением дыхания, учащением пульса, цианозом кожи, обструктивным апноэ во сне. Читайте подробнее – Фолликулярная и лакунарная ангина

Когда инфекция переходит на слизистую и подлежащие ткани окружающей миндалины зоны, развивается паратонзиллярный абсцесс – местное осложнение стафилококковой ангины – флегмозной и предваряющих ее фолликулярной и лакунарной. Образование гнойника сопровождается жаром и ознобом, нарастающей болью в горле, затруднением глотания, общим упадком сил и головной болью.

Паратонзиллярный абсцесс, в свою очередь, может иметь негативные последствия: флегмону дна ротовой полости (ангину Людвига); развитие заглоточного абсцесса; образование тромба и воспаление сосудов кавернозного синуса твердой оболочки головного мозга; поражение эндотелия и повреждение стенки сосудов парафарингеальной области с диапедезным кровотечением; аспирационный пневмонит; обструкцию дыхательных путей.

Общие осложнения ангины

Среди общих негативных последствий бактериального тонзиллита чаще всего выделяют осложнения на почки, на сердце, на суставы ног и ревматизм.

Через 15-25 дней после начала заболевания могут дать о себе знать нефрологические осложнения стафилококковой ангины, а также ангины, вызываемой гемолитическим пиогенным стрептококком – в виде выраженного воспаления фильтрующих клеток почек – гломерулонефрита. Больше информации см. – Симптомы острого постстрептококкового гломерулонефрита.

Эксперты уже не сомневаются, что осложнения на сердце после ангины возникают из-за аномального ответа собственного иммунитета на β-гемолитические стрептококки. Результатом аутоиммунного ответа организма является острая ревматическая лихорадка (ОРЛ). Ежегодно, по данным Global Burden of Disease Study (WHO), ОРЛ выявляется у 325 тыс. детей в возрасте от 5 до 14 лет; в настоящее время примерно 33,5 млн. человек имеют ревмокардит, и его значительная доля выпадает на осложнения ангины у взрослых (как правило неоднократной и обязательно – бактериальной этиологии).

Развитие ОРЛ происходит примерно через две-три недели после заражения S. рyogenes и начала стрептококковой ангины или фарингита. При этом отмечают ревматизм с припухлостью и болезненностью суставов конечностей – полиартрит или мигрирующий полиартрит, то есть осложнения на суставы ног (особенно коленные).

Безболезненные гранулематозные тела Ашоффа (Aschoff bodies) – очаги воспаления интерстициальных тканей на стадии фиброза – могут появляться где угодно, в том числе в оболочках сердца. Из-за этих узлов через три-четыре месяца после болезни появляются осложнения на сердце после ангины: миокардит (воспаление мышечных стенок сердца), эндокардит (воспалительный процесс в тканях внутренней оболочкой сердечных камер и клапанов), реже перикардит (воспаление околосердечной сумки). При ОРЛ и после бактериальной ангины кардиопатии воспалительного происхождения (ревмокардит) возникают по большей части у детей, подростков и пациентов до 30-ти лет.

В 5% случаев острой ревматической лихорадки наблюдается ревматическая эритема (erythema marginatum) – кожные высыпания в форме чуть приподнятых по краям дискообразных розовых и красных пятен (с бледным центром). Их типичная локализация – туловище и внутренние поверхности конечностей; пятна увеличиваются, но не вызывают ни боли, ни зуда.

В качестве неврологического осложнения стрептококковой ангины или фарингита изредка возникает хорея Сиденхэма (ревматическая хорея или пляска Святого Вита), при которой наблюдаются неконтролируемые беспорядочные движения лица и рук.

Читайте также:  Насморк с кровью: опасно ли это, к какому врачу обратиться?

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Осложнения вирусной ангины

По мнению отоларингологов, особое внимание заслуживает осложнение герпесной ангины – герпангины или энтеровирусного везикулярного фарингита, которым болеют преимущественно дети младше 10-ти лет и в большинство случаев летом.

Осложнения обусловлены, как и в случае с ангинами бактериального происхождения, особенностями возбудителя. И этот возбудитель не Herpesvirus hominis (HVH), а передающиеся фекально-оральным путем одноцепочечные РНК-вирусы Коксаки (CV) типа A (семейства Picornaviridae, рода Enterovirus), обычно инфицирующие кожные покровы и слизистые оболочки, в том числе небных миндалин и глотки (лат. herpes означает лишай). И следует различать такую ангину и поражение глотки вирусом опоясывающего герпеса.

Характерные симптомы ангины данной этиологии: мелкая красная сыпь или скопления мелких красных пятен на слизистой полости рта и миндалин (может быть на коже лица, кистей рук и ногах), трансформирующаяся в заполненные экссудатом везикулы, затем происходит их изъязвление и воспаление образовавшихся ранок, которые покрываются фиброзными корочками. Гистологически оболочки пораженных эпителиальных клеток повреждены, выявляются признаки внутриклеточного и внеклеточного отеков. Горло при этом болит, шейные и другие регионарные лимфоузлы гипертрофированы, наблюдается лихорадка, общее недомогание. Длительность проявления симптомов около 7-10 дней.

К числу осложнений герпесной ангины относят конъюнктивит, воспаление оболочек мозга – серозный менингит (с головной болью и ригидностью затылочных мышц), воспаление головного мозга (энцефалит), редко – вирусный миокардит или перикардит.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Как распознать осложнения после ангины?

Для определения осложнений после перенесенной ангины врач изучает анамнез пациента, выслушивает его жалобы, осматривает и назначает обследование, включая анализы крови: общий, на СОЭ, С-реактивный белок, активированные В- и Т-лимфоциты, на титры противострептококковых антител (на антистрептолизин), на RF (ревматоидный фактор).

Может понадобиться анализ мочи или цереброспинальной жидкости.

В зависимости от локализации возникших патологий, пациент направляется к профильным специалистам – отоларингологу, кардиологу, нефрологу, ревматологу, офтальмологу, которые применяют все методы диагностики, включая аппаратную визуализацию (рентген, УЗИ, МРТ), ЭКГ, ЭЭГ и т.д.

Ревматоидный артрит как осложнение хронического тонзиллита

Оториноларинголог, хирург, онколог, сурдолог. Кандидат медицинский наук.

Хронический тонзиллит – это общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления миндалин, характеризующегося рецидивирующим течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной патологии.

Хронический тонзиллит – это состояние небных миндалин, при котором утрачиваются их естественные защитные функции и они становятся хроническим очагом инфекции, интоксикации и аллергизации организма. Хронический тонзиллит способен вызывать и поддерживать множество заболеваний, таких, как ревматизм, миокардит, гломерулонефрит, пиелонефрит и т.д. Хронический тонзиллит или способствует их развитию, или отрицательно влияет на их течение.

При изучении флоры в лакунах и на поверхности небных миндалин выявлено более 30 сочетаний различных форм микробов. Основными возбудителями хронического тонзиллита является гемолитический стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы.

Ревматизм – токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной ß-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7-15 лет.

В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с ß-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит).

В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 недель), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание титров АСЛО, антистрептокиназы, анитстрептогиалуронидазы. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

Читайте также:  Температура при ангине: сколько дней держится высокая температура

Более характерен для первичного ревматизма, в его основе – острый синовит. Основные симптомы ревматического полиартрита: сильные боли в крупных и средних суставах (симметрично), чаще коленных и голеностопных, припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений.

Рассмотрим клинический случай больной Б., 1974г.р., находившейся на лечении в ЛОР-отделении ЦРБ г. Железнодорожный с ___06.02.2008г по 15.02.2008г. Поступила с жалобами на частые ангины (до 5-6 раз в год), постоянное першение, дискомфорт в горле при глотании, повышение температуры тела до 37.5С, на боли и скованность во всех суставах верхних и нижних конечностей, ограничение движений, затруднение открывания рта, слабость.

Из анамнеза известно, что в возрасте 6 месяцев перенесла ангину. В дальнейшем ангины повторялись до 6 раз в год. Ревматоидным артритом страдает с 2-х летнего возраста, по поводу чего неоднократно проводились курсы противовоспалительной терапии с кратковременным эффектом. Болезнь прогрессировала, в процесс были вовлечены практически все суставы. В 15-летнем возрасте перенесла синовэктомию правого коленного сустава, в 1990г- остеотомию левого бедра, артропалстику, в 1994г- эндопротезирование левого тазобедренного сустава, в 1996г- левого коленного сустава. В 1998г перенесла резекционную артропластику правого локтевого сустава. Получала системную противовоспалительную терапию. Осмотрена ЛОР- врачом, установлен диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, рекомендована двусторонняя тонзиллэктомия.

При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура тела- 37.2С. Передвигается с помощью костылей. Лор- статус: открывание рта затруднено из-за артрита верхнечелюстного сустава. При фарингоскопии: слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины 1 степени гипертрофии, спаяны с отечными небными дужками, лакуны широкие, при надавливании определяются обильные гнойные пробки.

В анализах крови- СОЭ-75 мм/ч, АСЛО- 250.0, СРБ- 120.0, РФ- 13 ед/мл.

12.12.08г под местной инфильтрационной анестезией произведена двусторонняя тонзиллэктомия с техническими сложностями. Послеоперационный период без особенностей. Получала общую и местную противовоспалительную терапию. На 2-е сутки после операции проводилась лазеротерапия аппаратом .Осмотрена в динамике через 3 месяца: отмечается улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, ремиссия ревматоидного артрита, открывание рта улучшилось, небные ниши чистые, без признаков воспаления. В анализах крови показатели стабилизировались до нормы.

Хронический тонзиллит часто приводит не только к многим соматическим заболеваниям, но и к инвалидизации больных, как в нашем случае.

Авторы : Д.М. Мустафаев, Т.В. Козырькова, Н.У. Адильханова, А.Н. Юсупов

Острый пострептококковый гломерулонефрит

ТОНЗИЛЛИТ (АНГИНА) И ЧЕМ ОН ОПАСЕН ДЛЯ ПОЧЕК?!

Острый тонзиллит (в повседневной жизни ангина) — инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления нёбных миндалин, вызываемое чаще всего стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами. Ангиной также называют обострение хронического тонзиллита.

ЧТО ТАКОЕ СТРЕПТОКОКК?

Бета-гемолитический стрептококк из группы А (лат. Streptococcus pyogenes) это весьма распространенный микроб (бактерия), который может быть выявлен в организме многих здоровых людей, однако при неблагоприятных условиях он может провоцировать боли в горле, ангину (острый тонзиллит), скарлатину, инфекции кожи, образование нарывов, заражение крови и осложнения в виде острого ревматизма и ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА.

КАК ПРОИСХОДИТ ЗАРАЖЕНИЕ СТРЕПТОКОККАМИ?

В ходе эпидемиологических исследований было установлено, что бета-гемолитический стрептококком заражено до 20% здоровых детей, которые являются носителями этого микроба.

Чаще всего бета-гемолитический стрептококк передается через частички слизи, которые выделяются из горла и носа заболевшего человека (или носителя) во время кашля или чихания.

СТРЕПТОКОКК ПРИЧИНА МНОГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

В наши дни стрептококки вызывают интерес преимущественно из-за редких случаев быстро прогрессирующей болезни, а также риска серьезных осложнений при не вылеченных инфекциях.

Острая инфекция стрептококка может проявиться в виде фарингита (острый фарингит), скарлатины (сыпь), импетиго (инфекция поверхностных слоев кожи) или целлюлит (инфекция глубоких слоев кожи). Агрессивная, токсигенная инфекция может привести к некротизирующему фасцииту, миозиту и синдрому стрептококкового токсина шока. У пациентов после острой стрептококковой инфекции могут также развиться иммунно-обусловленные постстрептококковые осложнения, такие как острый ревматизм и острый гломерулонефрит.

Читайте также:  Прополис для горла: как разводить настойку на спирту для полосканий при ангине и боли в горле, можно ли прополис при беременности

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СТРЕПТОКОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (ИММУННО-ОБУСЛОВЛЕННЫЕ)

В частности, почти у 1% детей в возрасте от 3 до 15 лет, недавно заразившихся бета-гемолитическим стрептококком, иммунная система начинает вырабатывать антитела (иммунные клетки защиты), которые атакуют не только саму инфекцию, но и нормальные ткани тела, включая ткани суставов, ПОЧЕК и сердца. Потому что некоторые белки стрептококка по структуре очень похожи на белки клеток сердца, почек и суставов, т.е. иммунная система не может распознать чужеродный белок от своего собственного и таким образом организм сам начинает себя атаковать. По этой причине спустя 1-2 недели после начала ангины (или скарлатины), вызванной бета-гемолитическим стрептококком у таких детей может развиться так называемая «острая ревматическая лихорадка» при которой происходит воспаление суставов и сердца и/или «ОСТРЫЙ ПОСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ».

РАССМОТРИМ КАК МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ:

Если заметите, что через несколько недель после перенесенной ангины (скарлатины, фарингита) у него появились следующие симптомы:

  • Появились отеки лица, пастозность век или в другой области тела или ребенок стал редко мочится.
  • Моча приобрела темно-красную (бордовую) окраску (цвет мочи мясных помоев)

Другими симптомами могут быть повышение температуры, слабость, озноб, сильная головная боль.

ЕСЛИ ВЫ ЗАМЕТИТЕ ТАКИЕ СИМПТОМЫ, НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЕСЬ К ВРАЧУ!

В любом случае всем детям и взрослым, заболевшие ангиной, фарингитом или скарлатиной у которых анализы выявили бета-гемолитического стрептококка из группы А должно проводится лечение антибиотиками.

Лечение должно быть начато как можно скорее (это необходимо для предотвращения образования нарывов в горле или распространения инфекции на соседние органы), а также развития поздних осложнения на сердце, почек и суставов.

Если у вас возникли вопросы по данной теме, мы постараемся на них ответить.

Поражение небных миндалин при остром тонзиллите (гипертрофия (увеличение размера) небных миндалины, налеты)

Бета-гемолитический стрептококк из группы А (лат. Streptococcus pyogenes) это весьма распространенный микроб (бактерия), который может быть выявлен в организме многих здоровых людей

Скарлатина — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, ангиной и обильной точечной сыпью. Болеют чаще всего дети 2-10 лет. Возбудителем скарлатины является стрептококк группы А.

Макрогематурия (гематурия видимая на глаз, моча в виде «мясных помоев»)

Ангина: основные осложнения

Поделиться:

С ангиной, или, как ее еще называют, острым тонзиллитом, наверное сталкивался каждый. Кто-то слышал про болезнь от знакомого, а кто-то и сам ощущал характерные симптомы — высокую температуру с ознобом, сильную слабость и резкую боль в горле при глотании. Что такое ангина и почему она так опасна?

Ангина и ее лечение

Острый тонзиллит — инфекционное заболевание, которое может быть вызвано различными видами патологических микроорганизмов, но чаще всего возбудителем ангины является бета-гемолитический стрептококк.

Когда-то ангина считалась достаточно серьезным заболеванием, которое в некоторых случаях могло привести даже к летальному исходу, но ситуация в корне изменилась с момента открытия антибиотиков. Сейчас ангина хорошо поддается лечению антибактериальными препаратами при условии правильно подобранного лекарства и соблюдения лечебного режима.

Читайте также:
Жара и ангина

Увы, учитывая современный ритм жизни, многие не совсем серьезно воспринимают ангину и, наевшись каких-нибудь лекарств по совету соседа, бегут на работу, перенося болезнь «на ногах». А это абсолютно неправильно, так как в разы увеличивается риск развития осложнений, которыми на самом деле и опасна ангина.

Местные осложнения

Все осложнения ангины можно разделить на две большие группы — местные и общие. Местные развиваются в непосредственной близости к очагу инфекции и обусловлены распространением патологических микроорганизмов из миндалин на окружающие ткани. Развиваются они обычно на фоне активной фазы заболевания или через небольшое время после улучшения состояния.

Читайте также:  Вирусный ринит: методы лечения и профилактики

Самым частым местным осложнением ангины является паратонзиллит — воспаление в тканях, окружающих «болеющие» миндалины. Процесс чаще затрагивает одну миндалину, хотя иногда бывает и двусторонним.

Паратонзиллит сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры, усилением боли при глотании, затруднением из-за этого приема пищи и воды, иногда появляются боли при поворотах головы.

В запущенных случаях паратонзиллит может превратиться в паратонзиллярный абсцесс, что сопровождается появлением тризма жевательной мускулатуры (жевательные мышцы сильно спазмированы, что препятствует разжатию челюстей).

В том случае, если инфекция через близко расположенную евстахиеву трубу попадает в среднее ухо, развивается еще одно осложнение местного характера — средний отит, который также сопровождается ухудшением общего состояния, появлением стреляющих болей в ухе.

Все местные осложнения связаны с распространением бактерии, вызвавшей ангину, поэтому и лечат их с помощью антибиотиков. При формировании абсцесса его вскрывают хирургическим путем, опять же на фоне массивной антибактериальной терапии.

Общие осложнения

Более опасными являются общие осложнения острого тонзиллита. В их развитии виноват, как ни странно, собственный иммунитет человека.

Так получилось, что некоторые белки, из которых построен бета-гемолитический стрептококк, очень похожи на белки клеток человека, из которых построены сердце, почки и суставы. Вырабатывая против стрептококка специальные вещества — антитела, — иммунитет поражает не только бактерию, но и собственные клетки, вызывая аутоиммунные процессы.

Все это происходит в течение длительного времени, поэтому первые симптомы поражения органов появляются через несколько недель, а то и месяцев после перенесенной ангины.

  • При поражении сердца чаще всего формируются пороки клапанов, это сопровождается развитием сердечной недостаточности — отеки ног, одышка при ходьбе, бледность, акроцианоз (синюшность кончиков пальцев, носа, ушей), повышенная утомляемость и слабость.
  • При ревматическом артрите в большинстве случаев страдают коленные и голеностопные суставы, появляются боль и припухлость, наблюдается покраснение и повышение температуры кожи в области суставов.
  • Гломерулонефрит приводит к появлению отеков, которые чаще локализуются на лице, в моче может присутствовать кровь.

Осложнения общего характера не лечат антибиотиками, так как возбудитель в организме отсутствует. Как правило, лечение в этом случае симптоматическое. Полностью контролировать развитие осложнений, увы, невозможно, так как это зависит от состояния иммунной системы человека, наличия или отсутствия каких-либо хронических заболеваний и агрессивности микроорганизма, вызвавшего заболевание.

Как избежать осложнений?

Помочь организму все-таки можно, если придерживаться некоторых простых правил:

  1. Ни в коем случае нельзя переносить болезнь «на ногах». Постельный режим очень важен для выздоровления, ведь организму нужны все силы на то, чтобы бороться с инфекцией.
  2. Не стоит заниматься самолечением. Для лечения ангины в подавляющем большинстве случаев используются антибиотики, которые должны назначаться врачом в зависимости от клинической картины и возбудителя заболевания. Одни антибиотики эффективны против одних бактерий, другие — против других.
  3. Антибактериальные препараты следует принимать строго в той дозировке и ровно столько дней, сколько назначил доктор. Нельзя прекращать прием лекарств сразу же после улучшения самочувствия, так как не все бактерии могут погибнуть к этому времени, а оставшиеся выработают устойчивость к применяемому препарату. В итоге будет рецидив ангины, но уже без эффекта от применяемого антибиотика.
  4. Ну и никто не отменял местного лечения. Помимо антибиотиков внутрь помогут быстрее справиться с болезнью регулярные частые полоскания антисептиками.

Ангина может пройти практически бесследно, если не перенапрягать организм и следовать всем рекомендациям врача. В таком случае риск развития осложнений будет минимальным. Будьте здоровы!

Чем опасен хронический тонзиллит и ангина?

Дата публикации: 22 июня 2018 .

Врач-кардиолог зав. отделением кардиологии №1
Варава Н. К.

Читайте также:  Вирусная ангина: причины, симптомы и лечение

“Ангина” с медицинской точки зрения называется острым тонзиллитом.

Острый тонзиллит (ангина) – острое инфекционное заболевание, для которого характерно воспаление лимфоидных образований глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. В просторечии миндалины – это “гланды”, которые расположены по бокам входа в глотку и хорошо видны, если заглянуть в открытый рот.

Заразиться этим инфекционным заболеванием возможно несколькими способами, самый распространенный из них происходит воздушно- капельным путем от больного или бациллоносителя, бывает алиментарный путь заражения, т.е. через продукты питания, а также при прямом контакте, но чаще возникает самозаражение (аутоинфекция) микробами, уже живущими в глотке и проявляющими себя на фоне снижения иммунитета.

В подавляющем количестве случаев микробным возбудителем острого тонзиллита (ангины) является бета-гемолитический стрептококк группы А, не так часто – стафилококк, пневмококк, аденовирусы и др. Существует большое количество людей, которые сами не страдают данным заболеванием, но являются носителями бета-гемолитического стрептококка А, они опасны для окружающих, так как являются таким же источником заражения инфекцией как и больной человек.

Если лечение ангины не закончено, то ангина может возникать повторно. После перенесенной ангины не возникает стойкий иммунитет, как при многих других инфекционных заболеваниях.

Ангина возникает остро с подъемом температуры тела до 39-40°C (может доходить до 41°C). Резкая и сильная боль в горле, особенно при глотании, резкая слабость, головная боль, увеличение лимфоузлов, которые прощупываются под нижней челюстью ближе к шее – их прощупывание болезненно. Ангина может протекать и при меньших температурах тела – от 37 до 38°C, но с большим поражением горла.

Хронический тонзиллит – общее инфекционное заболевание, имеющее хроническое течение и проявляющееся в виде стойкого воспаления миндалин. Хронический тонзиллит характеризуется периодическими обострениями в виде ангин, но может и быть безангинная форма хронического тонзиллита.

В результате длительного взаимодействия микробов на лимфоидную ткань миндалин происходит установление стойкого хронического воспаления в небных миндалинах. В них имеются все благоприятные условия для существования и размножения бактерий. Миндалины пронизаны глубокими щелями – лакуны (крипты), где скапливается около 30 различных микробов, и откуда всегда нарушен обратный отток. Поэтому хронический тонзиллит обусловлен аутоинфекцией, т.е. собственной инфекцией – самозаражением, сдерживающим фактором которого является наш иммунитет.

Главной причиной хронического тонзиллита является перенесенная прежде ангина, после которой воспалительный процесс скрыто продолжается и принимает хроническое течение. Но в ряде случаев хронический тонзиллит возникает без предшествующих ангин.

Быстрая утомляемость, слабость, вялость, головные боли, повышенная температура тела – это основные симптомы на которые жалуется человек, страдающий хроническим тонзиллитом. Данные симптомы объясняются, так называемой, тонзиллогенной интоксикацией и аллергизацией организма… Также присутствуют местные проявления: неприятные ощущения в горле при глотании, гнилостный запах изо рта, периодические боли в горле, сухой кашель, частые ангины, увеличенные и болезненные регионарные (соседние) лимфоузлы.

Чем опасен хронический тонзиллит?

Учеными описана связь хронического тонзиллита с более чем 100 другими заболеваниями.

Около 30 видов болезнетворных микробов живут на воспаленных миндалинах.

В 24% случаев хронический тонзиллит протекает без ангин.

7-10 дней рекомендуется соблюдать постельный режим при ангине. Иначе не миновать осложнений.

По статистическим данным, хроническим тонзиллитом страдают до 15% всего населения. Из 200 страдающих бесплодием женщин у 120 есть хронический тонзиллит.

В частности функция небных миндалин заключается в том, что в них вырабатываются защитные вещества, которые воздействуют на проникших в организм микробов, разрушая их.

Носоглоточные, язычные и небные миндалины вместе с другими более мелкими скоплениями лимфоидной ткани глотки и носоглотки образуют лимфаденоидное, или так называемое глоточное кольцо, которое является защитным барьером на пути инфекции. От всех составляющих, которые образуют это кольцо, небные миндалины отличаются наличием просветов – лакун, о которых я уже упоминал выше, в большинстве случаев они очень глубокие, извилистые и разветвленные.

Читайте также:  Стафилококковая ангина: симптомы, лечение, возможные осложнения

Каждую миндалину покрывает слизистая оболочка, которая также выстилает и лакуны. Следовательно, увеличивается площадь слизистой оболочки миндалин и, соответственно, зона их контакта с микроорганизмами. Между лакунами в толще небных миндалин находится множество лимфоидных фолликулов, в которых образуются лимфоциты – клетки, которые в свою очередь играют немаловажную роль в формировании и поддержании иммунитета.

Защитная функция слизистой оболочки присуща всем лимфоидным органа. Но только небные миндалины способны опознать микробный агент и передать иммунологическую информацию о нем во все лимфоидные органы. Затем в лимфоидных органах образуются антитела (к каждой инфекции свои), которые и формируют специфический иммунитет к разным инфекциям. К примеру, только раз переболев корью, скарлатиной, краснухой, ветрянкой, оспой, Вы уже не заразитесь повторно, потому что уже выработан иммунитет к этим инфекциям.

Именно поэтому еще в детстве всем нам ставят прививки, т.е. заносят в организм неопасную дозу инфекции, чтобы выработался специфический иммунитет. Взгляните на предплечье своей левой руки – обычно там остаются рубцы от тех самых прививок…

Есть большое “НО” – все сказанное выше про иммунитет небных миндалин относится только к здоровым их экземплярам! Если же в них развивается хроническое воспаление – тонзиллит, то в результате в лакунах миндалин скапливается большое количество гноя, состоящего из погибших микробов, белых кровяных телец, клеток (гнойные пробки). Забитые гноем миндалины перестают работать как иммунный орган, а в гнойном же содержимом лакун отлично себя чувствуют и размножаются болезнетворные микробы…

Продукты жизнедеятельности микробов из миндалин попадают в кровь и другие жидкостные среды организма, отравляя его (тонзиллогенная интоксикация); отсюда утомляемость, боли в мышцах и суставах, головные боли, снижение настроения, и даже, в некоторых случаях, длительное повышение температуры тела;

Миндалины становятся резервуаром инфекции (стафилококка, стрептококка и других микробов), откуда она может распространяться по организму и быть причиной воспалительных процессов, в первую очередь это угревая сыпь; простатит, аднексит, воспаление околоносовых пазух, суставов;

Разлагающиеся в лакунах органические вещества могут иметь сильный неприятный запах;

Миндалины перестают работать как иммунный орган, более того, они сами превращаются в источник инфекции, что приводит к частым болезням;

Частые болезни еще более ослабляют иммунитет, что ведет к усилению и дальнейшему развитию тонзиллита.

Хронический тонзиллит в первую очередь опасен своими осложнениями связанными с распространением инфекции по всему организму. В числе осложнений тонзиллита: ревматизм сердца и суставов, гломерулонефрит, образование пролапсов клапанов сердца, гнойное воспаление тканей ротоглотки (паратонзиллярный абсцесс), воспаление легких, воспаление среднего уха, снижение слуха на этой почве, обострение аллергических заболеваний.

При исследовании сердца у страдающих хроническим тонзиллитом нередко обнаруживают пролапсы клапанов сердца, нарушения сердечного ритма. Причина заключается в том, что белок бета-гемолитического стрептококка группы А, часто паразитирующего в миндалинах, похож на белок соединительной ткани сердца и суставов человека. Вследствие этого возможна ответная агрессия иммунной системы не только в отношении стрептококка, но в отношении собственных сердца и суставов. Это тоже объясняется хронической тонзиллогенной интоксикацией – действием токсинов на соединительнотканные структуры сердца. Одно из самых грозных осложнение хронического тонзиллита – ревматизм, опасное заболевание, поражающее сердце и суставы.

Осложнения после острого тонзиллита (ангины)

Автор статьи: Бойко Мария Леонидовна , гастроэнтеролог, терапевт

Ангину, или острый тонзиллит, могут вызывать множество микроорганизмов — бактерии, вирусы, грибы

Самым опасным в плане возможного развития осложнений является острый тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Именно он из-за антигенной мимикрии с нашими собственными антигенами способен вызывать развитие иммунной реакции против собственных тканей организма.

Так, к негнойным осложнением стрептококкового тонзиллофарингита группы А относят:

  • острая ревматическая лихорадка;
  • постстрептококковый реактивный артрит;
  • острый гломерулонефрит;
  • скарлатина;
  • синдром стрептококкового токсического шока;
  • детское аутоиммунное расстройство, связанное со стрептококками группы А (PANDAS)
Читайте также:  Начинает болеть горло: что делать, когда нужно обращаться к врачу, причины заболевшего горла

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это отсроченное осложнение после стрептококкового тонзиллита, которое может развиться через 2-3 недели после перенесенной ангины и имеет различные проявления, такие как артрит, кардит (поражение сердца), хорея, подкожные узелки и кольцевидная эритема. Чаще всего проявлением ОРЛ является острое лихорадочное заболевание с артритом и часто с кардитом. Обычно поражаются сразу несколько крупных суставов, причем боли имеют мигрирующий характер. Каждый сустав воспаляется от одного-двух дней до недели. Начало артрита в разных суставах обычно накладывается друг на друга, создавая впечатление, что болезнь «мигрирует» от сустава к суставу. Артрит проходит в среднем за 4 недели и не приводит к длительной деформации суставов.

Поражение сердца — кардит — может затрагивать все его структуры, однако чаще всего поражается внутренняя часть сердца — эндокард — с поражением митрального и аортального клапанов. При аускультации сердца можно выслушать появление новых шумов, а при эхокардиографии появление митральной или аортальной регургитации. Повреждение сердечных клапанов может быть прогрессирующим и хроническим, что приводит к сердечной недостаточности.

Менее часто проявлением ОРЛ является неврологическое расстройство с хореей — характеризующейся резкими неритмичными, непроизвольными движениями, мышечной слабостью и эмоциональными расстройствами. Хорея может проявиться через один — восемь месяцев после перенесенного тонзиллита. Большинство пациентов выздоравливает через 6 недель.

Подкожные узелки — твердые, безболезненные поражения размерами от нескольких мм до 2 см в диаметре, чаще расположены над костной поверхностью или рядом с сухожилиями, обычно симметричны, проходят обычно в течение месяца.

Кольцевидная эритема — розовая сыпь без зуда, появляющаяся на коже туловища, распространяющаяся центробежно с возвращением кожи в центре к нормальному виду.

Поздние последствия ОРЛ — развитие ревматической болезни сердца с формированием клапанных пороков сердца. Обычно возникает через 10-20 лет после первоначального заболевания.

С появлением антибиотиков произошло резкое снижение смертности и тяжести острой ревматической лихорадки в развитых странах, однако и на сегодняшний день, особенно в развивающихся странах, это осложнение остается ведущей причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Постстрептококковый реактивный артрит — также развивается через несколько недель после перенесенной стрептококковой ангины и характеризуется поражением одного или нескольких суставов.

Острый гломерулонефрит — постстрептококковый гломерулонефрит, который вызывается определенными штаммами бета-гемолитического стрептококка (12 и 49 тип). Дети до 7 лет подвергаются наибольшему риску. Клинические проявления разнообразны — от бессимптомной микрогематурии до острого нефритического синдрома — появление красной мочи, протеинурия, отеки, гипертония и даже острая почечная недостаточность. Несмотря на все это, прогноз в целом благоприятный.

Скарлатина — диффузная эритематозная сыпь, появляющаяся с тонзилофарингитом. Диагностируется типичной клинической картиной, а так же экспресс-тестом на стрептококк или посевом из горла.

Стрептококковый синдром токсического шока — очень редкое осложнение, проявляющееся шоком и органной недостаточностью.

Синдром PANDAS – детское аутоиммунное психоневрологическое расстройство, связанное со стрептококками группы А и характеризуется тем, что у детей с обсессивно-компульсивными или тиковыми расстройствами происходит ухудшение симптомов на фоне стрептококковой инфекции.

Также есть гнойные осложнения острого тонзиллита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А, к ним относятся:

  • тонзиллофарингеальный целлюлит или абсцесс,
  • средний отит,
  • синусит,
  • некротический фасциит,
  • стрептококковая бактериемия,
  • менингит и абсцесс головного мозга
  • септический тромбофлебит яремной вены
Профилактика осложнений после ангины

Для предупреждения развития осложнений, необходима своевременная диагностика — выявление возбудителя — БГСА, а так же своевременное назначение антибиотикотерапии. Целью антибиотикотерапии является: уменьшение тяжести и продолжительности симптомов ангины, профилактика острых гнойных осложнений, профилактика отсроченных негнойных осложнений, предотвращение распространения БГСА среди других людей.

Таким образом, при появлении боли в горле, необходимо обратиться к врачу, который оценит клиническую картину и вероятность наличия стрептококкового тонзиллита, проведет диагностику и назначит адекватное лечение.

Читайте также:  Авамис при беременности: инструкция по применению

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и при любой боли в горле самостоятельно начинать прием антибиотиков!

Запись на прием к врачу-терапевту

Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».

Осложнения ангины – об этом должен знать каждый!

Осложнения ангины – это то чего мы обязаны опасаться при возникновении ангины вызванной бета гемолитическим стрептококком группы А. Если бы ангина, вызванная БГСА протекала и разрешалась так же, как и острый вирусный тонзиллофарингит, то очевидно, что это состояние не было бы таким значимым. Но ангина, вызванная БГСА опасна именно своими осложнениями! Осложнения ангины – это состояния, о которых врач никогда не должен забывать, проводя первичную диагностику острых тонзиллофарингитов. Осложнения ангины – это состояния, о которых каждый человек, даже без медицинского образования должен знать и быть настороженным в случае заболевания острым тонзиллофарингитом. Осложнения ангины очень разнообразны и коварны, есть такие осложнения ангины, которые дают о себе знать уже после выздоровления пациента, нормализации температуры и клинических показателей. Есть осложнения ангины, которые протекают молниеносно, не давая больному шанса на выздоровление. Есть осложнения ангины, которые будут мешать всю оставшуюся жизнь, делая человека инвалидом. Поэтому наша компания так много внимания уделяет правильной диагностике ангин, лечению ангин и профилактике осложнения ангин.

Осложнения ангины – причины возникновения

Осложнения ангины, чаще всего возникают из-за не правильно поставленного диагноза. Ошибки диагностики ангин встречаются повсеместно и с завидной регулярностью. Огромное количество заболевших, обращаясь к врачу с жалобой на боль в горле, не получают должного внимания и им практически в 99,9% не проводится микробиологическое исследование мазка из горла. Чаще всего (в 95% при обращении с жалобой на боль в горле), врач назначает антибиотик широкого спектра действия и, как правило, это происходит при вирусном тонзиллофарингите.

Однако, на фоне массовых вирусных тонзиллофарингитов, врачи пропускают ангины вызванные бета гемолитическим стрептококком, которые по ошибке можно принять за вирусное поражение. На стадии катаральных изменений слизистой, практически невозможно с уверенностью поставить правильный этиологический диагноз. Для этого необходимо произвести микробиологическое исследование мазка из горла, а эту процедуру практически никто не делает, учитывая сложность технологии и время исполнения культурального исследования. Даже на катаральной стадии, могут возникать осложнения ангины.

Осложнения ангины часто возникают при поздно начатой антибиотикотерапии

Иногда, на стадии катаральных изменений зева, врач принимает БГСА ангину за вирусную инфекцию и предпочитает не назначать антибиотик. В случае наличия ангины вызванной бета гемолитическим стрептококком, развиваются осложнения ангины. В том случае, если врач берёт мазок из зева, потеря времени происходит по объективным причинам. Как правило, для культурального исследования (посев мазка) необходимо 3-4 дня, иногда ответа приходится ждать до 10 дней. В течение этого времени, терапия антибиотиками не назначается, или в лучшем случае назначается антибиотик широкого спектра действия, без выявления возбудителя (наугад). Одним из принципов правильной антибиотикотерапии при БГСА ангине, является как можно раннее назначение антибиотика выбора.

Осложнения ангины очень часто возникают из-за назначения не тех антибиотиков

Зачастую врач, назначает антибиотики по наработанной, излюбленной схеме, не учитывая чувствительность и резистентность БГСА к данному антибиотику в конкретном регионе. Антибиотиками пенициллинового ряда (антибиотики выбора при стрептококковой ангине), как правило не пользуются из-за неудобства введения (внутримышечно), крайней болезненности уколов, а так же необходимости проведения аллергологических проб на пенициллин. Важным условием для терапии пенициллином является нахождения пациента в стационаре.

Осложнения ангины возникают из-за не соблюдения сроков антибиотикотерапии

Данные крупного зарубежного исследования, показывают, что количество пациентов, принимающих антибиотики к 9-10 дню лечения, практически сходит на нет.

А основная масса антибиотиков при БГСА ангине, назначается именно на 10 дней, исключением является антибиотик азалидного (макролид) ряда – Азитромицин. В основном, пациенты прекращают приём антибиотиков самостоятельно, при достижении видимого выздоровления, на самом деле, эрадикация БСГА, наступает исключительно в указанные сроки лечения. При не достижении эрадикации, токсическое действие бета гемолитического стрептококка продолжается, и аутоиммунные процессы продолжаются тоже. Формирование аутоиммунных факторов против почек, соответствует 5-6 суткам с нормальной температурой тела (8-10 сутки заболевания), поэтому нельзя прекращать антибиотикотерапию, во избежание иммуноопосредованных осложнений ангины.

Читайте также:  Хронический ринит: симптомы и лечение у взрослых

Осложнения ангины возникают гораздо чаще при повторных ангинах

Имеются в виду, иммуноопосредованные осложнения ангины (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит), так как к повторному заболеванию, организм уже выработал аутоиммунные комплексы против собственных тканей. Так при повторной БГСА ангине, риск развития гломерулонефрита в 4 раза выше, чем при первом заболевании. А стрептококковый миокардит, при повторной ангине, возникает практически сразу в первые дни заболевания.

Осложнения ангины приобретают катастрофический характер при несвоевременной диагностике начавшихся осложнений ангины

При не диагностированном вовремя перитонзиллярном абсцессе, возможен его прорыв в кровяное русло с возникновением сепсиса, стрептококкового менингита или синдрома Лемьера. Как правило, эти осложнения ангины заканчиваются плачевно, поэтому лучше знать о них заранее и внимательно следить за состоянием больного.

Осложнения ангины возникают из-за не соблюдения лечебного режима

Вследствие тяжести состояния больного при БГСА ангине, необходимости проведения внутримышечных инъекций и постоянного наблюдения, рекомендовано стационарное лечение пациента с ангиной вызванной бета гемолитическим стрептококком.

Осложнения ангины возникают из-за самолечения

Огромное количество информации по лечению ангины, невозможность обратиться к квалифицированному специалисту, толкают больных к самолечению. Внимательно изучите информацию на нашем сайте, мы сможем Вам помочь найти грамотных специалистов!

ВНИМАНИЕ. Заниматься самолечением при стрептококковой ангине нельзя. Это может привести к тяжелейшим последствиям.

Осложнения ангины возникают из-за недостаточной просветительской информации в обществе, об опасности стрептококковой инфекции

Осложнения ангины – угрожающие жизни состояния

Осложнения ангины – это весьма разнообразные заболевания, поражающие различные органы и системы организма. Объединяет осложнения ангины, то, что главным фактором вызывающим эти осложнения является бета гемолитический стрептококк группы А. В последующем, может присоединиться вторичная бактериальная или грибковая инфекция. В эру антибиотиков, осложнения ангины стали встречаться гораздо реже и количество летальных исходов от осложнений ангины, тоже значительно сократились, но вследствие недостаточного внимания к проблематике, продолжают оставаться актуальным вопросом медицины. Задачей каждого человека является здоровая настороженность в отношении инфекций, вызываемых бета гемолитическим стрептококком.

Осложнения ангины – гнойные

Осложнения ангины, возникающие во время ярких клинических проявлений ангины и не связанные с развитием аутоиммунных реакций организма. Как правило, гнойные осложнения ангины формируются с 1 по 6 день заболевания. Гнойные осложнения ангины сильно усугубляют тяжесть состояния больного и могут привести к летальному исходу.

К гнойным осложнениям ангины относятся:

  • Абсцесс заглоточного пространства
  • Инфекционно-токсический шок
  • Перитонзиллярный абсцесс
  • Перитонзиллит
  • Стрептококковый отит
  • Стрептококковый менингит
  • Сепсис
  • Синдром Лемьера
  • Флегмона шеи

Осложнения ангины – иммуноопосредованные

  • Острая ревматическая лихорадка
  • Гломерулонефрит
  • Полиартрит
  • Холецисто-холангит
  • Васкулиты
  • PANDAS синдром
  • Хорея

Осложнения ангины – профилактика

Быстрое выявление возбудителя острого тонзиллофарингита (Streptatest)

В случае выявления БГСА, незамедлительно назначить этиологическую терапию антибиотиками

Назначать нужно только антибиотики выбора, зная картину резистентности к этим антибиотикам в регионе

Неукоснительное соблюдение сроков антибиотикотерапии

Соблюдение режима лечения

Нельзя заниматься самолечением

Быть настороженным в отношении возможных осложнений ангины

Как известно, легче предупредить осложнения ангины, чем лечить их.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: